Die Auswirkung von Hypotonie Bei Chirurgischen und Intensivpflichtigen Patienten

Aktuelle Studien zeigen einen Zusammenhang zwischen intraoperativer Hypotonie und dem erhöhten Risiko eines Myokardinfarkts (MI) und akuten Nierenversagens (ANV) bei Patienten, die sich einem nicht kardiochirurgischen Eingriff unterziehen.1-3 Ein anhaltender mittlerer arterieller Blutdruck (MAD) unter einem Schwellenwert von 65 mmHg und darunter steht mit einem erhöhten MI- und ANV-Risiko bei Patienten in Verbindung, die sich einem nicht kardiochirurgischen Eingriff unterziehen.3 Ferner weisen Studien auf ein erhöhtes 30-Tage-Mortalitätsrisiko im Zusammenhang mit einem niedrigeren mittleren arteriellen Blutdruck (MAD) nach nicht kardiochirurgischen Eingriffen hin4 sowie auf eine signifikant erhöhte Klinikletalität bei Patienten mit intubationsbedingter Hypotonie (PIH) im Vergleich zu Patienten ohne PIH (35% vs. 20%).5

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Wichtigste Aussagen der Analyse von Dr. Salmasi: „Relationship between Intraoperative Hypotension, Defined by Either Reduction from Baseline or Absolute Thresholds, and Acute Kidney and Myocardial Injury after Noncardiac Surgery“ (Zusammenhang zwischen intraoperativer Hypotonie, gemessen an reduzierten Baseline-Werten oder an absoluten Schwellenwerten, und akutem Nierenversagen und Myokardinfarkt nach nicht kardiochirurgischen Eingriffen)

Eine umfassende Studie der Cleveland Clinic legte den Schluss nahe, dass eine intraoperative Hypotonie entscheidend zur Entwicklung von postoperativen Komplikationen beitragen kann.

Ein MAD unterhalb einer absoluten Schwelle von 65 mmHg und weniger oder einer relativen Schwelle von 20% oder mehr unterhalb der Baseline wurde progressiv sowohl mit einem Myokardinfarkt als auch mit Nierenversagen in Verbindung gebracht. Unabhängig von der Schwelle wurde ein anhaltender verringerter MAD mit einem erhöhten Risiko assoziiert.

Keine klinisch wichtigen Interaktionen wurden zwischen dem präoperativen Blutdruck und dem Zusammenhang zwischen Hypotonie und Myokardinfarkt oder Nierenversagen bei einem intraoperativen mittleren arteriellen Blutdruck unter 65 mmHg festgestellt. Anhand der komparativen Aussagekraft der absoluten und relativen Schwellenwerte konnte zwischen Patienten mit oder ohne Myokardinfarkt oder Nierenversagen unterschieden werden.

Niedrigste Schwellenwerte für den mittleren arteriellen Blutdruck (MAD) für ANV. Univariate und multivariate Beziehung zwischen ANV und absoluten und relativen niedrigsten MAD-Schwellen. (A) und (C) Geschätzte Wahrscheinlichkeit für das Auftreten eines ANV stammt aus einem univariaten beweglichen Fenster mit einer Breite von 10% Daten; (B) und (D) aus einer multivariaten logistischen Regression nach eingeschränkter kubischer Spline-Glättung mit drei Grad und Knoten an der 10., 50. und 90. Perzentile einer bestimmten Expositionsvariablen. (A) und (B) zeigen einen Änderungspunkt (starker Anstieg und dann Abflachung) um 65 mmHg, während 20% kein Änderungspunkt in (C) und (D) waren.

Interaktion zwischen den Auswirkungen auf einen Myokardinfarkt nach nicht kardiochirurgischen Eingriffen (MINS). (A) und (C): Geschätzte Wahrscheinlichkeit für das Auftreten eines MINS stammt aus einem univariaten beweglichen Fenster mit einer Breite von 10% Daten; (B) und (D) aus einer multivariaten logistischen Regression nach eingeschränkter kubischer Spline-Glättung mit drei Grad und Knoten an der 10., 50. und 90. Perzentile einer bestimmten Expositionsvariablen. Multivariate Modelle wurden im vollständigen Forschungsbericht um Kovariate bereinigt (Analyse von Dr. Salmasi). Die P-Werte der Interaktion zwischen dem niedrigsten mittleren arteriellen Blutdruck (MAD) und der Baseline waren <0,001 bzw. 0,84 zwischen dem niedrigsten prozentualen MAD-Rückgang und der Baseline. Grafiken (A) und (B) zeigen jedoch keine starken Interaktionseffekte bei einem MAD unter 65 mmHg.

Mit zunehmenden Hinweisen auf die Risiken im Zusammenhang mit einer Hypotonie während Operationen bietet die HPI-Software die Möglichkeit, anhand der Erkennung von Trends und Warnmeldungen eine sich potenziell auftretende Hypotonie zu erkennen und vor ihrem Erscheinen zu behandeln.

Wichtigste Aussagen der Forschungsarbeit von Dr. Sun: „Association of Intraoperative Hypotension with Acute Kidney Injury after Elective Noncardiac Surgery“ (Zusammenhang zwischen intraoperativer Hypotonie und akutem Nierenversagen (ANV) nach elektiven, nicht kardiochirurgischen Eingriffen)

Ausmaß und Dauer der intraoperativen Hypotonie (IOH) sind ein wichtiger Risikofaktor für akutes Nierenversagen im Stadium 1 und 2:

  • In der Literatur finden sich Hinweise darauf, dass der renale Blutflussdruck beim erwachsenen Menschen einen MAD von 75 bis 170 mmHg aufrechterhält, außerhalb dieses Bereiches jedoch druckabhängig wird.
  • Das ANV-Risiko steigt, wenn der MAD unter die untere Schwelle der Autoregulationskurve fällt. Ein akutes Nierenversagen kann aber auch bei einem adäquaten MAD auftreten, wenn das Herzzeitvolumen unzureichend ist.
  • Ein erhöhtes Risiko von postoperativen ANV im 1. Stadium liegt vor, wenn der intraoperative MAD länger als 20 Minuten unter 60 mmHg und länger als 10 Minuten unter 55 mmHg lag. Diese Studie gibt den Anstoß für klinische Studien zur Untersuchung, ob auf die Physiologie des jeweiligen Patienten abgestimmte Eingriffe zur unmittelbaren Behandlung einer IOH das Risiko dieser Ereignisse senken könnten.

Wichtigste Aussagen der Forschungsarbeit von Dr. Mascha: „Intraoperative Mean Arterial Pressure Variability and 30-day Mortality in Patients Having Noncardiac Surgery“ (Variabilität des intraoperativen mittleren arteriellen Blutdrucks und 30-Tage-Mortalität von Patienten nach nicht kardiochirurgischen Eingriffen)

Ein niedrigerer mittlerer arterieller Blutdruck ist stark assoziiert mit Mortalität, eine niedrigere intraoperative Blutdruckvariabilität an sich ist nur schwach assoziiert mit postoperativer Mortalität nach chirurgischen Eingriffen.

  • Der durchschnittliche mittlere arterielle Blutdruck und die durchschnittliche Druckvariabilität wurden nichtlinear mit einer 30-Tage-Mortalität von Patienten nach nicht kardiochirurgischen Eingriffen in Verbindung gebracht. 
  • Narkosefachärzte sollten deshalb im Hinblick auf den mittleren Blutdruck allgemeinen Trends mehr Aufmerksamkeit widmen als den minütlichen Schwankungen.
References
1. Walsh, M., Devereaux, P. J., Garg, A. X., Kurz, A., Turan, A., Rodseth, R. N., . . . Sessler, D. I. (2013). Relationship between Intraoperative Mean Arterial Pressure and Clinical Outcomes after Noncardiac Surgery. Anesthesiology, 119(3), 507-515.
2. Sun, L. Y., Wijeysundera, D. N., Tait, G. A., & Beattie, W. S. (2015). Association of Intraoperative Hypotension with Acute Kidney Injury after Elective Noncardiac Surgery. Anesthesiology, 123(3), 515-523.
3. Salmasi, V., Maheshwari, K., Yang, G., Mascha, E. J., Singh, A., Sessler, D. I., & Kurz, A. (2017). Relationship between intraoperative hypotension, defined by either reduction from baseline or absolute thresholds, and acute kindney injury and myocardial injury. Anesthesiology,
4. Mascha, E. J., Yang, D., Weiss, S., & Sessler, D. I. (2015). Intraoperative Mean Arterial Pressure Variability and 30-day Mortality in Patients Having Noncardiac Surgery. Anesthesiology, 123(1), 79-91.
5. Heffner, A. C., Swords, D. S., Nussbaum, M. L., Kline, J. A., & Jones, A. E. (2012). Predictors of the complication of postintubation hypotension during emergency airway management. Journal of Critical Care, 27(6), 587-593.
Acumen Hypotension Probability Indicator Software

Angesichts einer zunehmenden Evidenz der Risiken im Zusammenhang mit Hypotonie während Operationen ermöglicht es die Acute Hypotension Probability Indicator Software (HPI), eine sich entwickelnde Hypotonie zu erkennen und darauf zu reagieren, indem Trends aufgespürt und Alarme ausgegeben werden, bevor der Patient betroffen ist. Auf diese Weise können Sie frühzeitiger reagieren und das Behandlungsergebnis positiv beeinflussen.

Als Teil der Acumen Software Suite zur Entscheidungsunterstützung ist HPI mit der IQ-Produktfamilie aus hämodynamischen Lösungen kompatibel – einschließlich des FloTrac IQ-Sensors.

Niedrige Werte frühzeitig erkennen

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Hypotension Probability Indicator Broschüre

Acumen Hypotension Probability Indicator Software

Die drei Elemente der Acumen Hypotension Probability Indicator Software

Hypotonie-Wahrscheinlichkeitsparameter

Parameter für Hypotonie-Probabilität

Der Hypotonie-Wahrscheinlichkeitsparameter P(↓BP) gibt den Grad der Möglichkeit an, mit dem ein Patient möglicherweise auf ein Hypotonieereignis zusteuert.* Der geschützte Algorithmus – entwickelt mithilfe von Daten aus annähernd 13.000 vergangenen Hypotonieereignissen und über 12.000 Nichthypotonieereignissen*, sowie im Zusammenspiel mit maschinellen Lerntechniken – erkennt die mögliche Entwicklungstendenz des mittleren arteriellen Blutdrucks (MAP) eines Patienten. Der P(↓BP) wird dabei alle 20 Sekunden neu berechnet, wodurch Sie in Echtzeit die Hypotoniewahrscheinlichkeit visuell nachverfolgen können, und zwar bevor ein Ereignis eintritt

Pop-up zur Alarmierung bei einer hohen Hypotoniewahrscheinlichkeit

Alarmmeldung für Hypotonie-Probabilität

Sobald der P(↓BP) die 85%-Marke überschreitet, ertönt ein akustisches Alarmsignal. Liegt die Wahrscheinlichkeit in zwei aufeinanderfolgenden Berechnungen über dieser Obergrenze, wird ein Pop-up-Warnfenster eingeblendet. Sie werden aufgefordert, den Sachverhalt mithilfe der erweiterten hämodynamischen Parameter des Nebenbildschirms zu untersuchen.

Nebenbildschirm für physiologische Klarheit

Sekundärer Bildschirm zur physiologischen Abklärung

Der Zugriff auf den Nebenbildschirm erfolgt entweder direkt über das eingeblendete Warnfenster oder über einen beliebigen Kontrollbildschirm der klinischen Plattform EV1000. Die nach Vorlast, Kontraktilität und Nachlast organisierten Druck- und Flussparameter werden visuell miteinander verbunden. Potenzielle hämodynamische Faktoren können so in ihrer Beziehung zu einer hohen Hypotoniewahrscheinlichkeit untersucht werden.

*Ein hypotones Ereignis ist als MAP < 65 mmhg ber eine mindestdauer von einer minute definiert.
Hypotonie und Hämodynamik

Bestimmung der möglichen Ursache und Behandlungspfade

Für die Bestimmung der Ursache von Hypotonie ist es erforderlich, die Druck- und Flussparameter zu untersuchen.

Vorlast

  • Schlagvolumenvariation (SVV) – die prozentuale Abweichung zwischen dem minimalen und dem maximalen Schlagvolumen während eines Atemzyklus. Dient als präzise Markierung für die Position des Status auf der Frank-Starling-Kurve.

Kontraktilität

  • Herzzeitvolumen (Cardiac Output, CO) – kann zusammen mit SaO und Hämoglobin zur Überwachung und Optimierung von DO2 mit Flüssigkeit und inotropen Mitteln verwendet werden.2
  • Schlagvolumen (SV) – ermöglicht einen individualisierten Ansatz für die Flüssigkeitsverabreichung, bis das SV ein Plateau auf der Frank-Starling-Kurve erreicht, um Hypovolämie und übermäßige Flüssigkeitsverabreichung zu verhindern.
  • Neu–- dP/dt – der maximale dP/dt einer arteriellen Druckkurve ist ein Maß für die linksventrikuläre Kontraktilität.

Nachlast

  • Systemischer Gefäßwiderstand (Systemic Vascular Resistance, SVR) – der Widerstand der gesamten systemischen Vaskulatur, ausschließlich des pulmonalen Gefäßsystems, gegenüber dem Blutfluss.
  • Neu – dynamische arterielle Elastanz (Eadyn) – das Verhältnis der Druckpulsvariation zur Schlagvolumenvariation (PPV/SVV). Es handelt sich hierbei um einen Schätzwert für die arterielle Elastanz, Ea.

Reales Fallbeispiel

In diesem Beispiel wurde anhand von P(BP) ein hypotones Ereignis bei einem Patienten erfolgreich vorhergesehen, der einem Tumor-Debulking unterzogen wurde. Angesichts von Forschungsergebnissen, die nahelegen, dass selbst ein einminütiger Abfall des MAP unter 65 mmHg das Risiko eines akuten Nierenversagens (ANV) und eines Myokardinfarkts (MI) signifikant erhöht, ist es mit einer solchen Vorhersage potenziell möglich, den klinischen Entscheidungsprozess in Echtzeit zu unterstützen, um intraoperative Hypotonie zu behandeln.**

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**Aufgezeichnete Daten.
Der FloTrac IQ-Sensor schaltet die Acumen Hypotension Probability Indicator Software frei

Der FloTrac IQ-Sensor schaltet die Funktion Hypotension Probability Indicator frei, das Teil der Acumen Software Suite zur Entscheidungsunterstützung ist. Mit der HPI-Funktion sind Sie in der Lage, sich potenziell entwickelnde hypotone Ereignisse* zu erkennen und darauf zu reagieren, bevor sie eintreten. Dieser geschützte Algorithmus wurde mithilfe von Daten aus annähernd 13.000 vergangenen Hypotonieereignissen und über 12.000 Nichthypotonieereignissen*, sowie im Zusammenspiel mit maschinellen Lerntechniken entwickelt um die mögliche hypotone Entwicklungstendenz des mittleren arteriellen Blutdrucks (MAP) eines Patienten zu erkennen.

Dank des verbesserten Volumenmanagements mit den zusätzlichen Informationen der Funktion Hypotension Probability Indicator aktualisiert das FloTrac IQ-System alle 20 Sekunden erweiterte Parameter. Auf diese Weise werden rasche physiologische Veränderungen bei chirurgischen Eingriffen mit moderatem bis hohem Risiko präziser wiedergegeben. Vom FloTrac-Sensor bereitgestellte erweiterte, hämodynamische Parameter liefern Ihnen kontinuierliche Informationen, damit Sie den Flüssigkeitsstatus Ihrer Patienten zuverlässiger ermitteln können. Der minimalinvasive FloTrac-Sensor wird an einen bestehenden radialen, arteriellen Zugang angeschlossen.

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*Ein hypotones Ereignis ist als MAP <65 mmhg ber eine mindestdauer von einer minute definiert.
Hämodynamische Weiterbildung

Edwards Schulungsmaterial

Hämodynamische Schulung für nachhaltigen klinischen Fortschritt

Auf der Basis eines langfristigen Engagements zur Verbesserung der Patientenversorgung in Chirurgie und Intensivmedizin können Sie mit Edwards Schulungsmaterial genau die Leistungen abrufen, die Ihrem individuellen Schulungsbedarf entsprechen. Dafür werden stets aktuelle Ressourcen und Hilfsmittel bereitgestellt, die Sie kontinuierlich bei der Bewältigung der klinischen Herausforderungen von heute und morgen unterstützen.

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Der Edwards Vorteil

Unser Anspruch ist es, Ihrer Einrichtung sowie Ihren Ärzten und Mitarbeitern einen erstklassigen Kundendienst und Support zu bieten, um eine reibungslose Produktimplementierung und laufende Nutzung zu gewährleisten:


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