Flüssigkeitsmanagement
Physiologie der Perfusion: druck und fluss

Voraussetzung für eine adäquate Perfusion sind adäquater arterieller blutdruck und adäquates Herzzeitvolumen (CO)

Herzzeitvolumen (CO) =Schlagvolumen × Herzfrequenz

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Management des flusses für die Perfusion

Patienten im optimalen Volumenbereich zu halten, ist entscheidend. Durch die Verwendung dynamischer und flussbasierter Parameter für die Flüssigkeitsgabe können Sie Patienten im optimalen Volumenbereich halten.1

Eine unzureichende flüssigkeitszufuhr kann diese folgen haben:

  • Störung der gastrointestinalen Funktion (postoperativer Ileus, postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV, Postoperative Nausea And Vomiting), Blutung im oberen Gastrointestinaltrakt, Anastomoseninsuffizienz)2
  • Infektionsrisiko (Minderdurchblutung von Gewebe)3
  • Akute Niereninsuffizienz oder akutes Nierenversagen4
Optimale Volumenbelastung

Eine übermäßige flüssigkeitszufuhr kann diese folgen haben:

  • Lungenödem5
  • Störung der gastrointestinalen Funktion (abdominelles Kompartmentsyndrom, Ileus, Anastomoseninsuffizienz)5
  • Koagulopathie5
Individualisiertes Volumenmanagment
Flüssigkeit
Flüssigkeit

Vorlast: Durch Volumen im Vetrikel bdeingte Ausdehnung der Hertmuskelfasern am Ende der Diastole.

Schlagvolumen (SV): Blutvolumen, das bei jedem Herzschlag aus der linken Herzkammer gepumpt wird

Beim Management der Perfusion kann das Schlagvolumen mithilfe der Frank-Starling-Kurve des Patienten optimiert werden – Darstellung des Zusammenhangs von Schlagvolumen (SV) und Vorlast.

Das Schlagvolumen gilt als optimiert, wenn es am Schulterpunkt der Frank-Starling-Kurve liegt (siehe Abbildung unten).

Die Position des Volumenstatus des Patienten auf seiner Frank-Starling-Kurve kann durch Messung von ∆SV als Folge einer Veränderung der Vorlast bestimmt werden; hierzu wird Folgendes gemessen:

Volumen-Empfänglichkeits-Test

Passive Leg Raising

Dynamische und flussbasierte Parameter sind bei der Bestimmung der Flüssigkeitsreagibilität aussagekräftiger als konventionelle Parameter und können Sie dabei unterstützen, eine übermäßige oder unzureichende Flüssigkeitszufuhr zu vermeiden.7

Klinische Studien haben gezeigt, dass Methoden zum konventionellen Volumenmanagement, die auf konventionellen Parametern basieren, irreführend und nicht sensitiv genug sind.6

Erweiterte hämodynamische Parameter wie Schlagvolumen (SV) und Schlagvolumenvariation (SVV) spielen eine entscheidende Rolle für die optimale Füssigkeitszufuhr.

SVV hat sich als ein sensitiver und spezifischer Indikator für die Vorlast-Reagibilität beim Perfusionsmanagement erwiesen. Der dynamische Parameter SVV ist ein präziser Indikator der Flüssigkeitsreagibilität unter Belastungsbedingungen, die durch eine mechanische Beatmung induziert werden.6,8,9

Aktuelle forschungen belegen den wert dynamischer und flussbasierter Parameter
Verringerung von schwankungen mithilfe der perioperativen zielgerichteten Therapie (PGDT)

Postoperative Komplikationen haben Auswirkungen auf das Leben der Patienten.10

Bei etwa 16 % der Operationen treten schwerwiegende Komplikationen auf.10

Unabhängig vom präoperativen Risiko für den Patienten führte selbst eine einzige innerhalb von 30 Tagen auftretende postoperative Komplikation zu einer Verringerung der mittleren Patientenüberlebensrate um 69% (Median).11

Eine hämodynamische Optimierung mittels PGDT reduziert nachweislich Komplikationen wie akutes Nierenversagen (ANV) sowie Schädigungen an der Eingriffsstelle (SSI) und verringert die Dauer des Krankenaufenthalts sowie die damit verbundenen Kosten bei Chirurgiepatienten mit einem mäßigen bis hohen Risiko.12,13

Eine hämodynamische Optimierung mittels PGDT kann Folgendes bewirken:

Verringerung der postoperativen Komplikationen um durchschnittlich 32 %14

Durchschnittliche Verringerung des Krankenhausaufenthalts: um 1+ Tage14, 15

Ungefähre Zusatzkosten für die Behandlung einer postoperativen Komplikation in den USA: 18.000 USD16

Bei PGDT handelt es sich um ein Behandlungsprotokoll, bei dem mithilfe von dynamischen und flussbasierten Parametern die entsprechenden Entscheidungen in Bezug auf das Volumenmanagement (z. B. Flüssigkeit nur bei Bedarf) getroffen werden sollen. PGDT kann in einem einzelnen Verfahren oder als Teil einer größeren Initiative wie z. B. im Rahmen von ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) implementiert werden.

In über 50 studien wurde die verwendung von PGDT untersucht

In über 50 randomisierten kontrollierten Studien und über 14 Metaanalysen wurden die klinischen Vorteile der hämodynamischen Optimierung gegenüber dem standardmäßigen Volumenmanagement nachgewiesen.

Aktuelle Studien

Randomisierte, kontrollierte studien zeigen den vorteil der
perioperativen zielgerichteten Therapie auf

Mehr als 3000 Patienten wurden in diese 52 positiven randomisierten kontrollierten Studien aufgenommen.

PAC, n = 8
(1175 Patienten)
Doppler, n = 12
(1145 Patienten)
Pulskontur, n = 29
(2621 Patienten)
Art. Leitung, n = 1
(33 Patienten)
ZVK, n = 2
(214 Patienten)
Nr.Titel, Autor, JahrnOptimierte ParameterOPMessinstrumentHauptvorteile
1 Prospective trial of supranormal values of survivors as tderapeutic goals in high-risk patients. Shoemaker 1988 310 DO2 Allgemein PAC-1 Morbidität, Mortalität (21 vs. 34 %), Kosteneinsparungen
2 Preoperative optimization of cardiovascular hemodynamics improves outcomes in peripheral vascular surgery. Berlauk 1991 89 CI, PCWP, SVR Vaskulär PAC-2 Morbidität
3 Prospective trial of supranormal values as goals of resuscitation in severe trauma. Fleming 1992 67 DO2 Trauma PAC-3 Morbidität
4 A randomized clinical trial of the effect of deliberate perioperative increase of oxygen delivery on mortality in high-risk patients. Boyd 1993 107 DO2 Allgemein PAC-4 Morbidität, Mortalität (6 vs. 22 %), Kosteneinsparungen
5 Perioperative plasma volume expansion reduces the incidence of gut mucosal hypoperfusion during cardiac surgery. Mythen 1995 60 SV Herz Doppler-1 Morbidität, Dauer Krankenhausaufenthalt
6 Intraoperative intravascular volume optimisation and length of hospital stay after repair of proximal femoral fracture: randomised controlled trial. Sinclair 1997 40 SV Hüfte Doppler-2 Dauer Krankenhausaufenthalt
7 Response of patients with cirrhosis who have undergone partial hepatectomy to treatment aimed at achieving supra-normal oxygen delivery and consumption. Ueno 1998 34 DO2 Hepatektomie PAC-5 Morbidität
8 Reducing the risk of major elective surgery: randomised controlled trial of preoperative optimization of oxygen delivery. Wilson 1999 138 DO2 Allgemein und vaskulär PAC-6 Morbidität, Dauer Krankenhausaufenthalt, Kosteneinsparungen
9 A prospective, randomized study of goal-oriented hemodynamic therapy in cardiac surgical patients. Polonen 2000 393 SvO2 Herz PAC-7 Morbidität, Dauer Krankenhausaufenthalt
10 Effects of maximizing oxygen delivery on morbidity and mortality in high-risk surgical patients. Lobo 2000 37 DO2 Allgemein PAC-8 Morbidität, Mortalität (16 vs. 50 %)
11 Randomized controlled trial to investigate influence of the fluid challenge on duration of hospital stay and perioperative morbidity in patients with hip fractures. Venn 2002 59 SV Hüfte Doppler-3 Morbidität
12 Goal-directed Intraoperative fluid administration reduces length of hospital stay after major surgery. Gan 2002 100 SV Allgemein Doppler-4 Morbidität, Dauer Krankenhausaufenthalt
13 Randomised controlled trial investigating the influence of intravenous fluid titration using oesophageal Doppler monitoring during bowel surgery. Conway 2002 57 SV Darm Doppler-5 Morbidität
14 Randomised controlled trial assessing the impact of a nurse delivered, flow monitored protocol for optimisation of circulatory status after cardiac surgery. McKendry 2004 174 SV Herz Doppler-6 Dauer Krankenhausaufenthalt
15 Intraoperative oesophageal Doppler guided fluid management shortens postoperative hospital stay after major bowel surgery. Wakeling 2005 128 SV Darm Doppler-7 Morbidität, Dauer Krankenhausaufenthalt
16 Early goal-directed therapy after major surgery reduces complications and duration of hospital stay. A randomised, controlled trial. Pearse 2005 122 DO2 Allgemein LiDCO-1 Morbidität, Dauer Krankenhausaufenthalt
17 Randomized clinical trial assessing the effect of Doppler-optimized fluid management on outcome after elective colorectal resection. Noblett 2006 108 SV Darm Doppler-8 Morbidität, Dauer Krankenhausaufenthalt
18 Esophageal Doppler-guided fluid management decreases blood lactate levels in multiple-trauma patients: a randomized controlled trial. Chytra 2007 162 SV Trauma Doppler-9 Morbidität, Dauer Krankenhausaufenthalt
19 Goal-directed fluid management based on pulse pressure variation monitoring during high-risk surgery: a pilot randomized controlled trial. Lopes 2007 33 PPV Allgemein Art. Leitung-1 Morbidität, Dauer Krankenhausaufenthalt
20 Goal-directed intraoperative therapy reduces morbidity and length of hospital stay in high-risk surgical patients. Donati 2007 135 ERO2 Allgemein und vaskulär ZVK-1 Morbidität, Dauer Krankenhausaufenthalt
21 Goal-directed intraoperative therapy based on Autocalibrated arterial pressure waveform analysis reduces hospital stay in high-risk surgical patients: a randomized, controlled trial. Mayer 2009 60 SVV, SVI, CI Abdominal FloTrac-Sensor-1 Morbidität, Dauer Krankenhausaufenthalt
22 Intraoperative fluid optimization using stroke volume variation in high risk surgical patients: results of prospective randomized study. Benes 2010 120 SVV, CI Abdominal und vaskulär FloTrac-Sensor-2 Morbidität
23 Haemodynamic optimisation improves tissue microvascular flow and oxygenation after major surgery: a randomised controlled trial. Jhanji 2010 135 SV, DO2 Abdominal LiDCO-2 Morbidität
24 Goal-directed haemodynamic therapy during elective total hip arthroplasty under regional anaesthesia. Cecconi 2011 40 DO2 Hüfte FloTrac-Sensor-3 Morbidität
25 A double-blind randomized controlled clinical trial to assess the effect of doppler optimized intraoperative fluid management on outcome following radical cystectomy. Pillai 2011 66 SV Zystektomie Doppler-10 Morbidität
26 Haemodynamic optimisation in lower limb arterial surgery: room for improvement? Bisgaard 2012 40 SV, DO2 Vaskulär LiDCO-3 Morbidität
27 Outcome impact of goal directed fluid therapy during high risk abdominal surgery in low to moderate risk patients: a randomized controlled trial. Ramsingh 2012 38 SVV Abdominal FloTrac-Sensor-4 Morbidität, Dauer Krankenhausaufenthalt
28 Goal-directed intraoperative fluid therapy guided by stroke volume and its variation in high-risk surgical patients: a prospective randomized multicentre study. Scheeren 2012 40 SVV, SV Abdominal FloTrac-Sensor-5 Morbidität
29 Intraoperative fluid management in open gastrointestinal surgery: goal-directed versus restrictive. Zhang 2013 80 SVV, CI Thorax FloTrac-Sensor-6 Morbidität
30 Individually optimized hemodynamic therapy reduces complications and length of stay in the Intensive Care Unit. Goepfert 2013 100 SVV, GEDI, CI, EVLW Herz PiCCO-1 Morbidität
31 Perioperative goal-directed hemodynamic therapy based on radial arterial pulse pressure variation and continuous cardiac index trending reduces postoperative complications after major abdominal surgery: a multi-center, prospective, randomized study. Salzwedel 2013 160 PPV, CI Abdominal ProAQT-1 Morbidität, Dauer Krankenhausaufenthalt
32 Goal-directed fluid therapy in gastrointestinal surgery in older coronary heart disease patients: randomized trial. Zheng 2013 60 SVV, SVI, CI Abdominal FloTrac-Sensor-7 Morbidität, Dauer Krankenhausaufenthalt
33 Zakhaleva, J., et al., The impact of intravenous fluid administration on complication rates in bowel surgery within an enhanced recovery protocol: a randomized controlled trial. Colorectal Dis, 2013. 15(7): p. 892-9. 91 SV Bauch-OP TEE Morbidität
34 Peng, K., et al., Goal-directed fluid therapy based on stroke volume variations improves fluid management and gastrointestinal perfusion in patients undergoing major orthopedic surgery. Med Princ Pract, 2014. 23(5): p. 413-20. 80 SVV Orthopädische Chirurgie PC FloTrac-Sensor Wiederherstellungs-OP GI-Trakt
35 Zeng, K., et al., The influence of goal-directed fluid therapy on the prognosis of elderly patients with hypertension and gastric cancer surgery. Drug Des Devel Ther, 2014. 8: p. 2113-9. 60 SVV Gastrektomie PC FloTrac-Sensor Morbidität, Dauer Krankenhausaufenthalt
36 Colantonio, L., et al., A randomized trial of goal directed vs. standard fluid therapy in cytoreductive surgery with hyper-thermic intraperitoneal chemotherapy. J Gastrointest Surg, 2015. 19(4): p. 722-9. 80 CI, SVI Zytoreduktive Chirurgie PC FloTrac-Sensor Morbidität, Dauer Krankenhausaufenthalt
37 Funk, D.J., et al., A randomized controlled trial on the effects of goal-directed therapy on the inflammatory response open abdominal aortic aneurysm repair. Crit Care, 2015. 19: p. 247. 40 SVV, CI Gefäßchirurgie PC FloTrac-Sensor Morbidität
38 Mikor, A., et al., Continuous central venous oxygen saturation assisted intraoperative hemodynamic management during major abdominal surgery: a randomized, controlled trial. BMC Anesthesiol, 2015. 15: p. 82. 79 ScvO2 Bauch-OP ZVK CeVOX Mortalität und Sauerstoffversorgung
39 Han, G., et al., Application of LiDCO-Rapid in peri-operative fluid therapy for aged patients undergoing total hip replace- ment. International Journal of Clinical and Experimental Medicine, 2016. 9(2): p. 4473-4478. 40 SVV Orthopädische Chirurgie PC LiDCOrapid Morbidität
40 Hand, W.R., et al., Intraoperative goal-directed hemodynamic management in free tissue transfer for head and neck cancer. Head Neck, 2016. 38 Suppl 1: p. E1974-80. 94 SVV, CI, SVR Freie Gewebeoperation PC FloTrac-Sensor Dauer Aufenthalt auf Intensivstation
41 Kapoor, P.M., et al., Perioperative utility of goal-directed therapy in high-risk cardiac patients undergoing coronary artery bypass grafting: „A clinical outcome and biomarker-based study.“ Ann Card Anaesth, 2016. 19(4): p. 638-682. 130 SVV, CI, SVI, SVRI, DO2 Herzchirurgie PC FloTrac-Sensor, Edwards-Oximetrie, ZVK Dauer Aufenthalt auf Intensivstation, Dauer Krankenhausaufenthalt
42 Kumar, L., S. Rajan, and R. Baalachandran, Outcomes associated with stroke volume variation versus central venous pressure guided fluid replacements during major abdominal surgery. J Anaesthesiol Clin Pharmacol, 2016. 32(2): p. 182-6. 60 SVV Bauch-OP PC FloTrac-Sensor Dauer Aufenthalt auf Intensivstation
43 Osawa, E.A., et al., Effect of Perioperative Goal-Directed Hemodynamic Resuscitation Therapy on Outcomes Following Cardiac Surgery: A Randomized Clinical Trial and Systematic Review. Crit Care Med, 2016. 44(4): p. 724-33. 126 CI, SVI Herzchirurgie PC LiDCOrapid Morbidität, Dauer Aufenthalt auf Intensivstation, Dauer Krankenhausaufenthalt
44 Yuanbo, Z., et al., ICU management based on PiCCO parameters reduces duration of mechanical ventilation and ICU length of stay in patients with severe thoracic trauma and acute respiratory distress syndrome. Annals of Intensive Care, 2016. 6(1): p. 113. 264 ITBVI, EVLWI, CI ARDS-Behandlung auf Intensivstation PC PiCCO Beatmungstage, Dauer Aufenthalt auf Intensivstation und Kosteneinsparungen
45 Elgendy, M.A., I.M. Esmat, and D.Y. Kassim, Outcome of intraoperative goal-directed therapy using Vigileo/FloTrac in high-risk patients scheduled for major abdominal surgeries: A prospective randomized trial. Egyptian Journal of Anaesthesia, 2017. 86 SVV, CI, MAP Große Bauch-OP PC FloTrac-Sensor Morbidität, Dauer Aufenthalt auf Intensivstation
46 Kapoor, P.M., et al., Goal-directed therapy improves the outcome of high-risk cardiac patients undergoing off-pump coronary artery bypass. Ann Card Anaesth, 2017. 20(1): p. 83-89. 163 SVV, CI, ScvO2 Herzchirurgie VolumeView-Set, PC FloTrac-Sensor Dauer Aufenthalt auf Intensivstation, Dauer Krankenhausaufenthalt
47 Kaufmann, K.B., et al., Oesophageal Doppler guided goal-directed haemodynamic therapy in thoracic surgery - a single centre randomized parallel-arm trial. Br J Anaesth, 2017. 118(6): p. 852-861. 100 SV, CI, MAP Thoraxchirurgie TEE Morbidität, Dauer Krankenhausaufenthalt
48 Liang, M., et al., Effect of goal-directed fluid therapy on the prognosis of elderly patients with hypertension receiving plasmakinetic energy transurethral resection of prostate. Int J Clin Exp Med, 2017. 10(1): p. 1290-1296. 60 SVV Urologisch – Prostataresektion PC FloTrac-Sensor Morbidität, Dauer Krankenhausaufenthalt
49 Luo, J., et al., Goal-directed fluid restriction during brain surgery: a prospective randomized controlled trial. Ann Intensive Care, 2017. 7(1): p. 16. 145 SVV, CI Neurochirurgie PC FloTrac-Sensor Dauer Aufenthalt auf Intensivstation und Kosten, Morbidität
50 Weinberg, L., et al., Restrictive intraoperative fluid optimisation algorithm improves outcomes in patients undergoing pancreaticoduodenectomy: A prospective multicentre randomized controlled trial. PLoS One, 2017. 12(9): p. e0183313. 52 SVV, CI Abdominal PC FloTrac-Sensor Morbidität, Dauer Krankenhausaufenthalt
51 Wu, C.Y., et al., Comparison of two stroke volume variation-based goal-directed fluid therapies for s upratentorial brain tumour resection: a randomized controlled trial. Br J Anaesth, 2017. 119(5): p. 934-942. 80 SVV Neurochirurgie PC FloTrac-Sensor Dauer Aufenthalt auf Intensivstation, Morbidität
52 Wu, J., et al., Goal-directed fluid management based on the auto-calibrated arterial pressure-derived stroke volume variation in patients undergoing supratentorial neoplasms surgery. INTERNATIONAL JOURNAL OF CLINICAL AND EXPERI- MENTAL MEDICINE, 2017. 10(2): p. 3106-3114. 66 SVV, CI, MAP Hirnchirurgie PC FloTrac-Sensor Morbidität, Laktat

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Referenzen:

  1. Benes, J., Giglio M., Michard, F. (2014) The effects of goal-directed fluid therapy based on dynamic parameters on post-surgical outcome: a meta-analysis of randomized controlled trials. Critical Care, 18(5), 584
  2. Giglio, MT., Marucci, M., Testini, M., Brienza, N. (2009) Goal-directed haemodynamic therapy and gastrointestinal complications in major surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. British Journal of Anaesthesia, 103(5), 637-46
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