Hypotonie ist von Bedeutung
Intraoperative Hypotonie und
Ergebnisse nach nicht kardiochirurgischen Eingriffen
Outcome-Parameter

Studien zeigen Zusammenhänge auf zwischen intraoperativer Hypotonie und dem Risiko für das Auftreten eines akuten Nierenversagens (AKI) und Myokardinfarkt 1-3 — dem Hauptgrund für postoperative Mortalität.1

Anhaltende Exposition unter dem Schwellenwert für den mittleren arteriellen Blutdruck (MAP) von 65 mmHg und niedriger sind mit einem erhöhten Risiko für das Auftreten von Myokardinfarkt und ANV nach nicht kardiochirurgischen Eingriffen assoziiert.1

Outcome-Parameter

Studien zeigen auch ein erhöhtes Mortalitätsrisiko auf im Zusammenhang mit Hypotonie nach nicht kardiochirurgischen Eingriffen.4,5

Falls post-operative Mortalität eine eigene Kategorie wäre, dann würde es sich um die dritthäufigste Todesursache in den Vereinigten Staaten handeln.6

Ergebnisse der Hypotonie-Studie
deuten auf ein erhöhtes Risiko hin

Höhepunkte aus 2017 Salmasi, et al.1

Publikation in "Anesthesiology": „Relationship Between Intraoperative Hypotension, Defined by Either Reduction From Baseline or Absolute Thresholds, and Acute Kidney and Myocardial Injury After Noncardiac Surgery“

Eine Studie der Cleveland Clinic legt den Schluss nahe, dass eine intraoperative Hypotonie assoziiert ist mit klinischen Ergebnissen nach nicht kardiochirurgischen Eingriffen.

Ein mittlerer arterieller Blutdruck (MAP) unterhalb einer absoluten Schwelle von 65 mmHg und weniger oder einer relativen Schwelle von 20 % oder mehr unterhalb der Baseline wurde progressiv sowohl mit einem Myokardinfarkt als auch mit akutem Nierenversagen (AKI) in Verbindung gebracht. Unabhängig von der Schwelle wurde ein anhaltender verringerter MAD mit einem erhöhten Risiko assoziiert.

Anhand der komparativen Aussagekraft der absoluten und relativen MAP-Schwellenwerte konnte zwischen Patienten mit oder ohne Myokardinfarkt oder Nierenversagen unterschieden werden. Diese Ergebnisse legen nahe, dass das Risiko für das Auftreten eines AKI und Myokardinfarkts möglicherweise reduziert ist, wenn intraoperativ ein MAP höher als 65 mmHg aufrechterhalten wird.

Niedrigste Schwellenwerte für den mittleren arteriellen Blutdruck (MAD) bei Myokardinfarkt
nach nicht kardiochirurgischen Eingriffen (MINS)

Univariate und multivariate Beziehung zwischen MINS und absoluten und relativen niedrigsten MAD-Schwellen. (A) und (C): Geschätzte Wahrscheinlichkeit für das Auftreten eines MINS stammt aus einem univariaten beweglichen Fenster mit einer Breite von 10 % Daten; (B) und (D) aus einer multivariaten logistischen Regression nach eingeschränkter kubischer Spline-Glättung mit drei Grad und Knoten an der 10., 50. und 90. Perzentile einer bestimmten Expositionsvariablen. Multivariate Modelle sind in nachstehender Tabelle um Kovariate bereinigt. (A) und (B) zeigen einen Änderungspunkt (starker Anstieg und dann Abflachung) um 65 mmHg, während 20 % kein Änderungspunkt in (C) und (D) waren.

Niedrigste Schwellenwerte für den mittleren arteriellen Blutdruck (MAD) für akutes Nierenversagen (ANV) nach nicht kardiochirurgischen Eingriffen

Univariate und multivariate Beziehung zwischen ANV und absoluten und relativen niedrigsten MAD-Schwellen. (A) und (C) Geschätzte Wahrscheinlichkeit für das Auftreten eines ANV stammt aus einem univariaten beweglichen Fenster mit einer Breite von 10 % Daten; (B) und (D) aus einer multivariaten logistischen Regression nach eingeschränkter kubischer Spline-Glättung mit drei Grad und Knoten an der 10., 50. und 90. Perzentile einer bestimmten Expositionsvariablen. (A) und (B) zeigen einen Änderungspunkt (starker Anstieg und dann Abflachung) um 65 mmHg, während 20 % kein Änderungspunkt in (C) und (D) waren.

MINS
ANV
MINS

Niedrigste Schwellenwerte für den mittleren arteriellen Blutdruck (MAD) für akutes Nierenversagen (ANV) nach nicht kardiochirurgischen Eingriffen

Univariate und multivariate Beziehung zwischen ANV und absoluten und relativen niedrigsten MAD-Schwellen. (A) und (C) Geschätzte Wahrscheinlichkeit für das Auftreten eines ANV stammt aus einem univariaten beweglichen Fenster mit einer Breite von 10 % Daten; (B) und (D) aus einer multivariaten logistischen Regression nach eingeschränkter kubischer Spline-Glättung mit drei Grad und Knoten an der 10., 50. und 90. Perzentile einer bestimmten Expositionsvariablen. (A) und (B) zeigen einen Änderungspunkt (starker Anstieg und dann Abflachung) um 65 mmHg, während 20 % kein Änderungspunkt in (C) und (D) waren.

ANV

Weitere Literatur

Physiologie der Perfusion:
Druck und Fluss
Adäquate Perfusion

Voraussetzung für eine adäquate Perfusion sind adäquater arterieller Blutdruck und adäquates Herzzeitvolumen (HZV)

Herzzeitvolumen

Herzzeitvolumen (HZV) =
Schlagvolumen × Herzfrequenz

Die Flusskomponente der Perfusion managen

Es spielt eine Rolle wie Sie mit Volumen umgehen

Preload

Vorlast: Spannung der Herzmuskelfasern am Ende der Diastole im Zusammenhang mit dem Volumen in der Herzkammer

Stroke Volume

Schlagvolumen (SV): Blutvolumen, das bei jedem Herzschlag aus der linken Herzkammer gepumpt wird

Beim Management der Perfusion kann das Schlagvolumen mithilfe der Frank-Starling-Kurve des Patienten optimiert werden – Diagramm zum Vergleich von Schlagvolumen (SV) und Vorlast.

Stroke volume graph

Die Position des Patienten auf seiner Frank-Starling-Kurve kann durch Messung von ∆SV als Folge einer Veränderung der Vorlast bestimmt werden; hierzu wird Folgendes gemessen:

Belastungstest durch Bolusgabe

Bolus fluid challenge

Passives Anheben der Beine

Passive leg raise (PLR)

Zusätzlich hat sich Schlagvolumenvariation (SVV) als ein sensitiver und spezifischer Indikator für die Vorlast-Reagibilität beim Perfusionsmanagement erwiesen. Der dynamische Parameter SVV ist ein präziser Indikator der Flüssigkeitsreagibilität unter Belastungsbedingungen, die durch eine mechanische Beatmung induziert werden.7,8,9

Stroke volume graph

Weitere Informationen zum Umgang mit Flüssigkeiten mit erweiterten Parametern finden Sie auf unserer Seite zum Umgang mit Flüssigkeiten und zur zielgerichteten perioperativen Therapie

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VERRINGERUNG VON SCHWANKUNGEN MITHILFE DER
PERIOPERATIVEN ZIELGERICHTETEN THERAPIE (PGDT)

PGDT

Bei PGDT handelt es sich um ein Behandlungsprotokoll, bei dem mithilfe von dynamischen und flussbasierten Parametern die entsprechenden Entscheidungen in Bezug auf das Volumenmanagement (z. B. Flüssigkeit nur bei Bedarf) getroffen werden sollen.7

PGDT kann in einem einzelnen Verfahren oder als Teil einer größeren Initiative wie z. B. im Rahmen von ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) implementiert werden.

Erfahren Sie mehr über Volume Management und PGDT

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Edwards Klinische Weiterbildung
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Referenzen
  1. Salmasi, V., Maheshwari, K., Yang, G., Mascha, E.J., Singh, A., Sessler, D.I., & Kurz, A. (2017). Relationship between intraoperative hypotension, defined by either reduction from baseline or absolute thresholds, and acute kidney injury and myocardial injury. Anesthesiology, 126(1), 47-65.
  2. Sun, L.Y., Wijeysundera, D.N., Tait, G.A., & Beattie, W.S. (2015). Association of Intraoperative Hypotension with Acute Kidney Injury after Elective Noncardiac Surgery. Anesthesiology, 123(3), 515-523.
  3. Walsh, M., Devereaux, P.J., Garg, A.X., Kurz, A., Turan, A., Rodseth, R.N., Cywinski, J., Thabane, L., &Sessler, D.I. (2013). Relationship between Intraoperative Mean Arterial Pressure and Clinical Outcomes after Noncardiac Surgery. Anesthesiology, 119(3), 507-515.
  4. Mascha, E.J., Yang, D., Weiss, S., & Sessler, D.I. (2015). Intraoperative Mean Arterial Pressure Variability and 30-day Mortality in Patients Having Noncardiac Surgery. Anesthesiology, 123(1), 79-91.
  5. Monk, T.G., Bronsert, M.R., Henderson, W.G., Mangione, M.P., Sum-Ping, S.T.J., Bentt, D.R., Nguyen, J.D., Richman, J.S., Meguid, R.A., Hammermeister, K.A., (2015). Association between Intraoperative Hypotension and Hypertension and 30-day Postoperative Mortality in Noncardiac Surgery. Anesthesiology, 123(2), 307-319.
  6. Devereaux, P.J., Sessler, D.I., (2015). Cardiac Complications in Patients Undergoing Major Noncardiac Surgery, N Engl J Med, 373(23), 2258-2269.
  7. Peng, K., Li, J., Cheng, H., Ji, FH. (2014) Goal-directed fluid therapy based on stroke volume variations improves fluid management and gastrointestinal perfusion in patients undergoing major orthopedic surgery. Medical Principles and Practice, 23(5), 413-20.
  8. Berkenstadt, H., et al. (2001) Stroke Volume Variation as a Predictor of Fluid Responsiveness in Patients Undergoing Brain Surgery. Anesthesia & Analgesia, 92, 984-9.
  9. Michard, F., Mountford, W., Krukas, M., Ernst, F., Fogel, S. (2015) Potential return on investment for implementation of perioperative goal-directed fluid therapy in major surgery: a nationwide database study. Perioperative Medicine, 4,11.

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