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Monitorização hemodinâmica

Os pacientes que precisam ser hospitalizados em decorrência da COVID-19 apresentam um risco maior de desenvolver condições como sepse, lesão pulmonar aguda (LPA) e síndrome da angústia respiratória severa (SARS).1

A instabilidade hemodinâmica é um fator importante que contribui para a mortalidade em pacientes com SARS, e “o manejo bem-sucedido da complexa hemodinâmica de pacientes com SARS em ventilação mecânica é fundamental para a sobrevivência do paciente.”2 A maioria dos pacientes que precisam de tratamento em UTI precisarão de ventilação mecânica.3 As evidências atuais mostram que pacientes em estado crítico que desenvolvem essas complicações têm mais chance de desenvolver a síndrome da falência de múltiplos órgãos (SFMO). Isso reduz a chance de sobrevivência do paciente de forma significativa, aumenta a utilização de recursos limitados da UTI e do hospital e, em última instância, resulta em um período de internação prolongado na UTI e no hospital.4,5

Quatro fases do tratamento hemodinâmico em relação ao balanço cumulativo de fluidos6

A natureza complexa e dinâmica de pacientes em estado grave demanda informações contínuas para ajudar a guiar o médico ao longo do cuidado contínuo, independentemente da estratégia escolhida para a monitorização. A monitorização hemodinâmica pode ajudar os médicos durante o tratamento de pacientes em estado grave ao fornecer informações durante as quatro fases da evolução da doença grave: resgate, otimização, estabilização e normalização. As modalidades de cuidado e seus objetivos variam muito conforme o paciente avança pelo cuidado contínuo.6

O uso da monitorização hemodinâmica durante a fase de resgate inclui ferramentas básicas para monitorar o paciente desde os minutos iniciais até após horas de cuidados contínuos. A monitorização da pressão não-invasiva contínua (incluindo as braçadeiras de dedo ClearSight) pode ajudar no gerenciamento da hipotensão, além de ter um papel na detecção precoce de sepse, choque séptico e outros estados de choque. A monitorização da pressão invasiva contínua com transdutores de pressão descartáveis (incluindo os transdutores de pressão TruWave) ajuda no gerenciamento da hipotensão e proporciona acesso para o diagnóstico inicial, tais como gases sanguíneos e outros exames laboratoriais. Além da pressão sanguínea contínua, é possível obter parâmetros dinâmicos e com base em fluxo, como débito cardíaco (DC), volume sistólico (VS) e variação do volume sistólico (VVS) (por exemplo, sensor FloTrac/ braçadeiras de dedo ClearSight) para receber mais informações sobre a terapia de ressuscitação com fluidos além dos parâmetros baseados na pressão.3,6,7

Parâmetros dinâmicos podem ajudar a identificar a terapia inicial mais apropriada, por exemplo, ao ajudar os médicos a decidirem entre a administração de volume e o início de vasopressores. Além disso, parâmetros hemodinâmicos avançados fornecem informações valiosas sobre a adequação da perfusão, uma vez que a pressão sanguínea pode ser preservada apesar da presença de perfusão tecidual inadequada.7 Atualmente, novas tecnologias preditivas (software Acumen Hypotension Prediction Index) conseguem prever de forma confiável quando um paciente mostra tendência a um evento hipotensivo.8

A fase de otimização possui limite de tempo (em geral, até as 24 horas iniciais) com o objetivo de se obter a perfusão máxima do tecido periférico e compensar um eventual débito de oxigênio que tenha ocorrido na progressão da doença.6 O uso rotineiro de linhas arteriais e cateteres venosos centrais é comum em pacientes que precisam de ventilação e é recomendado em terapias que precisam de vasopressores.7 Os vasopressores ou inotrópicos devem ser iniciados apenas depois que um desafio de fluidos apropriado não conseguir restaurar a perfusão dos órgãos.7

Equilíbrio entre o fornecimento e consumo de oxigênio9

O monitoramento do débito cardíaco e do volume sistólico e o monitoramento da oximetria venosa central (incluindo EOCVC) são recomendados para a avaliação da resposta individual do paciente a fluidos, vasopressores ou inotrópicos.7 Um monitoramento mais invasivo, como o cateter arterial pulmonar Swan-Ganz, é indicado em pacientes mais complexos, como pacientes com choque refratário, SARS e disfunção ventricular direita.7 Esses dispositivos fornecem parâmetros adicionais como pressão cardíaca do lado direito, oximetria venosa mista contínua (SvO2) e parâmetros volumétricos, como fração de ejeção do ventrículo direito (FEVD) e volume diastólico final do ventrículo direito (VDFVD).

Tecnologias de termodiluição transpulmonar (como o conjunto VolumeView) que forneçam parâmetros adicionais, como água pulmonar extravascular (EVLW), também podem ser utilizadas quando disponíveis.7

A monitorização hemodinâmica pode agregar valor nessa fase do cuidado, pois permite a avaliação sequencial do paciente9 e de sua resposta individual às terapias.7 Isso poderá contribuir para a identificação precoce de complicações em desenvolvimento, como disfunção cardíaca e/ou estados de fluxo baixo que possam ocorrer.7 Por exemplo, é comum o manejo de pacientes com SARS com estratégias que podem ter impactos negativos na hemodinâmica do paciente.1 O gerenciamento de fluidos conservador ou restritivo pode resultar em perfusão tecidual inadequada.10

O desequilíbrio de fluidos gera complicações10

O uso de parâmetros dinâmicos permitirá a identificação da perfusão tecidual inadequada, quando ela ocorrer, e ajudará os médicos a verificar se a administração de fluidos proporciona melhoria do fluxo sanguíneo. Da mesma forma, esses parâmetros poderá ajudar a limitar a administração de fluidos em excesso quando não houver uma melhora do fluxo sanguíneo associada à administração de fluidos.11

Algumas terapias utilizadas para gerenciar pacientes em estado grave podem contribuir para a perfusão inadequada. Por exemplo, o uso de ventilação com PEEP alta é comum, e a pressão intratorácica excessiva que é criada pode ter um impacto negativo na função do ventrículo direito.2 Pacientes que precisem de altas doses de vasopressores para manter uma PAM adequada podem apresentar impactos adversos no VS e no DC. Além disso, alterações no posicionamento do paciente (como terapias na posição prona) podem ter impacto negativo no fluxo sanguíneo.2 Outras terapias para melhora da oxigenação, como vasodilatadores inalatórios, também podem alterar a hemodinâmica do paciente de forma significativa.2

Conforme o paciente avança pelas fases de estabilização e normalização, o cuidado muda de ressuscitação agressiva para o estado de cura. A monitorização hemodinâmica proporciona dados contínuos sobre a resposta do paciente durante a retirada de terapias como ventilação mecânica, medicamentos vasoativos e remoção de fluidos para reduzir qualquer balanço positivo de fluidos.6 Além disso, a monitorização hemodinâmica pode proporcionar o reconhecimento precoce de complicações em desenvolvimento como sepse desenvolvimento de disfunção cardíaca e hipotensão.

Em resumo, a monitorização hemodinâmica avançada é destacada como um elemento essencial em uma ampla gama de diretrizes, recomendações e padrões de cuidado para o paciente em estado grave.1,2,3,6,7

Educação clínica da Edwards

Educação hemodinâmica para obter avanço clínico contínuo

Com um compromisso de longo prazo para melhorar a qualidade dos cuidados com pacientes cirúrgicos e críticos por meio da educação, a Edwards Clinical Education atende você onde quer que você esteja no processo de aprendizado — com um contínuo de recursos e ferramentas que o apoiam continuamente nos desafios clínicos enfrentados hoje e no futuro.

Para mais informações educacionais

Referências:
  1. Organização Mundial da Saúde — Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected: Interim guidance V 1.2
  2. Viellard-Baron, et al. Experts’ opinion on management of hemodynamics in ARDS patients: focus on the effects of mechanical ventilation. Intensive Care Medicine (2016)
  3. Alhazzani, et al. Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine (2020)
  4. Vincent & De Backer. Circulatory Shock. New England Journal of Medicine. 2013. 1726-1734.
  5. Paoli, et al. Epidemiology and Costs of Sepsis in the United States—An Analysis Based on Timing of Diagnosis and Severity Level. Critical Care Medicine Journal. December 2018, Volume 46, Number 12
  6. Benes et al. Fluid Therapy: Double Edged Sword during Critical Care. BioMed Research International (2015).
  7. Cecconi et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. (2014)
  8. Cannesson, et al. Machine-learning Algorithm to Predict Hypotension Based on High-fidelity Arterial Pressure Waveform Analysis. Anesthesiology (2018)
  9. Nebout, et al. Should We Monitor ScVO2 in Critically Ill Patients? Cardiology Research and Practice (2012)
  10. Bellamy MC. Editorial: Wet, dry or something else? British Journal of Anaesthesia (2006)
  11. Lopes MR, et al. Goal-directed fluid management based on pulse pressure variation monitoring during high-risk surgery: a pilot randomized controlled trial. Critical Care. (2007)

Exclusivo para uso de profissionais

Consulte as instruções de uso para obter informações completas de prescrição, incluindo indicações, contraindicações, avisos, precauções e eventos adversos.

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Produto para saúde de uso profissional e de venda exclusiva para instituições sanitárias e profissionais da saúde.

Autorizado pela ANVISA ClearSight, 80219050158; Sensor FloTrac, 80219050086; Cateter de Oximetria Venoso Central Edwards EOCVC, 80219050165; Swan-Ganz 80219050040/80219050059 / 80219050161; Pediasat, 80219050166 / 80219050164; Sistema VolumeView, 80219050126; Sensor Acumen IQ, 80219050175; HemoSphere, 80219050168.

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