Gerenciamento de Fluidos
Fisiologia da perfusão: pressão e fluxo

A perfusão adequada requer pressão arterial e débito cardíaco (DC) adequados

Débito Cardíaco (DC) = Volume Sistólico x Frequência Cardíaca

Gerenciando o componente de fluxo da perfusão

É fundamental manter os pacientes na faixa de volume ideal. O uso de parâmetros dinâmicos e baseados em fluxo para orientar a administração de fluidos ajuda a manter os pacientes na faixa de volume ideal.1

A administração insuficiente de volume está associada a:

  • Disfunção gastrintestinal (íleo pós-operatório, NVPO, sangramento do trato gastrintestinal superior, vazamento da anastomose)2
  • Complicação infecciosa (hipoperfusão tecidual)3
  • Insuficiência ou falha renal aguda4
Carga de Volume Ideal

A administração de volumes excessivos está associada a:

  • Edema pulmonar5
  • Disfunção gastrintestinal (síndrome do compartimento abdominal, íleo, vazamento anastomótico)5
  • Coagulopatia5
Individualizando o gerenciamento de volume
fluido
fluido

Pré-carga: a tensão das fibras miocárdicas no final da diástole, como resultado do volume no ventrículo

Volume sistólico (VS): volume de sangue bombeado do ventrículo esquerdo por batimento cardíaco

Ao administrar a perfusão, o volume sistólico pode ser otimizado usando a curva de Frank-Starling do próprio paciente - um gráfico do volume sistólico (VS) versus a pré-carga.

A localização do paciente em sua curva de Frank-Starling pode ser determinada medindo o ∆VS em resposta à mudança na pré-carga usando:

Desafio de fluido de bolus

Elevação passiva das pernas (EPP)

Os parâmetros dinâmicos e baseados em fluxo são mais informativos do que os parâmetros convencionais na determinação da capacidade de resposta do fluido, e podem ajudá-lo a evitar a administração excessiva e insuficiente de fluidos.7

Estudos clínicos mostraram que os métodos convencionais de gerenciamento de volume, baseados em parâmetros convencionais, são enganosos e insensíveis.6

Os parâmetros hemodinâmicos avançados, como o volume sistólico (VS) e a variação do volume sistólico (VVS), são fundamentais para uma administração ideal do fluido.

A VVS provou ser um indicador altamente sensível e específico para a capacidade de resposta na pré-carga ao gerenciar a perfusão. Como parâmetro dinâmico, a VVS tem se mostrado um preditor preciso da capacidade de resposta de fluidos em condições de carga induzidas por ventilação mecânica.6,8,9

Pesquisa recente demonstrando o valor de parâmetros dinâmicos e baseados em fluxo
Reduzindo a variabilidade usando terapia
dirigida por metas no perioperatório (PGDT)

As complicações pós-cirúrgicas têm impacto na vida humana.10

Complicações maiores ocorrem em aproximadamente 16% das cirurgias.10

Independentemente do risco pré-operatório dos pacientes, a ocorrência de uma única complicação pós-cirúrgica sequer em 30 dias reduziu a sobrevida mediana dos pacientes em 69%.11

A otimização hemodinâmica através da PGDT demonstra reduzir complicações como lesão renal aguda (LRA) e infecção do sítio cirúrgico (ISC), bem como reduzir o tempo de internação e os custos associados em seus pacientes de cirurgia moderada de alto risco.12,13

A otimização hemodinâmica através de PGDT pode:

Reduzir as complicações pós-cirúrgicas em uma média de 32%14

Média da redução de tempo de permanência: 1+ dias14, 15

Custo extra aproximado de tratamento de uma complicação pós-operatória: US$ 18.00016

PGDT é um protocolo de tratamento que utiliza parâmetros hemodinâmicos dinâmicos e baseados em fluxo, com o objetivo de tomar as decisões apropriadas de gerenciamento de volume (por exemplo, fluido somente quando necessário). A PGDT pode ser implementada em um único procedimento, ou como parte de uma iniciativa maior, como as vias do protocolo Enhanced Recovery After Surgery.

Mais de 50 estudos demonstrando o uso da PGDT

Mais de 50 ensaios clínicos randomizados e mais de 14 metanálises demonstraram os benefícios clínicos da otimização hemodinâmica em relação ao gerenciamento de volume padrão.

Estudos recentes


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References

  1. Benes, J., Giglio M., Michard, F. (2014) The effects of goal-directed fluid therapy based on dynamic parameters on post-surgical outcome: a meta-analysis of randomized controlled trials. Critical Care, 18(5), 584
  2. Giglio, MT., Marucci, M., Testini, M., Brienza, N. (2009) Goal-directed haemodynamic therapy and gastrointestinal complications in major surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. British Journal of Anaesthesia, 103(5), 637-46
  3. Johnson, A., Ahrens, T. (2015) Stroke Volume Optimization: The New Hemodynamic Algorithm. Critical Care Nurse, 35(1), 11-27
  4. O’Leary, M. (2001) Preventing renal failure in the critically ill. BMJ, 322(7300), 1437-1439
  5. Holte, K. (2010) Pathophysiology and clinical implications of perioperative fluid management in elective surgery. Danish Medical Bulletin, 57(7), B4156
  6. Berkenstadt, H., et al. (2001) Stroke Volume Variation as a Predictor of Fluid Responsiveness in Patients Undergoing Brain Surgery. Anesthesia & Analgesia, 92, 984-9
  7. Cannesson, M. (2010) Arterial pressure variation and goal-directed fluid therapy. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 24(3), 487-97
  8. Peng, K., Li, J., Cheng, H., Ji, FH. (2014) Goal-directed fluid therapy based on stroke volume variations improves fluid management and gastrointestinal perfusion in patients undergoing major orthopedic surgery. Medical Principles and Practice, 23(5), 413-20
  9. Michard, F., Mountford, W., Krukas, M., Ernst, F., Fogel, S. (2015) Potential return on investment for implementation of perioperative goal-directed fluid therapy in major surgery: a nationwide database study. Perioperative Medicine, 4, 11. 
  10. Ghaferi, A., Birkmeyer, J., Dimick, J. (2009) Variation in hospital mortality associated with inpatient surgery. New England Journal of Medicine, 361(14), 1368-75
  11. Khuri, S., Henderson, W., DePalma, R., Mosca, C., Healey, N., Kumbhani, D. (2005) Determinants of long-term survival after major surgery and the adverse effect of postoperative complications. Annals of Surgery, 242(3), 326-41
  12. Aya, H., Cecconi, M., Hamilton, M., Rhodes, A. (2013) Goal-directed therapy in cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Anaesthesia, 110(4), 510-7
  13. Brienza, N., Giglio, M., Marucci, M., Fiore, T. (2009) Does perioperative hemodynamic optimization protect renal function in surgical patients? A meta-analytic study. Critical Care Medicine, 37(6), 2079-90
  14. Grocott, M., Dushianthan, A., Hamilton, M., Mythen, M., Harrison, D., Rowan, K. (2012) Perioperative increase in global blood flow to explicit defined goals and outcomes following surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews, 11, CD004082
  15. Corcoran, T., Rhodes, J., Clarke, S., Myles, P., Ho, K. (2012) Perioperative fluid management strategies in major surgery: a stratified meta-analysis. Anesthesia & Analgesia, 114(3), 640-51
  16. Boltz, M., Hollenbeak, C., Ortenzi, G., Dillon, P. (2012) Synergistic implications of multiple postoperative outcomes. American Journal of Medical Quality, 27(5), 383-90
  17. Bellamy, M. (2006) Wet, dry or something else? British Journal of Anaesthesia, 97(6), 755-7

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