A perfusão adequada requer pressão arterial e débito cardíaco (DC) adequados
Débito Cardíaco (DC) = Volume Sistólico x Frequência Cardíaca
É fundamental manter os pacientes na faixa de volume ideal. O uso de parâmetros dinâmicos e baseados em fluxo para orientar a administração de fluidos ajuda a manter os pacientes na faixa de volume ideal.1
A administração insuficiente de volumes está associada a:
- Disfunção gastrointestinal (íleo pós-operatório, NVPO, sangramento do trato gastrintestinal superior, vazamento da anastomose)2
- Complicação infecciosa (hipoperfusão tecidual)2,3
- Insuficiência ou injúria renal aguda4
A administração excessiva de volume está associada a:
- Edema pulmonar5
- Disfunção gastrointestinal (síndrome do compartimento abdominal, íleo, vazamento anastomótico)17,18,19
- Coagulopatia5
Pré-carga: a tensão das fibras miocárdicas no final da diástole, como resultado do volume no ventrículo
Volume sistólico (VS): volume de sangue bombeado do ventrículo esquerdo a cada batimento cardíaco
Quando se faz o manejo da perfusão, o volume sistólico pode ser "otimizado" usando a curva de Frank-Starling do próprio paciente - um gráfico do volume sistólico (VS) versus a pré-carga.
A localização do paciente em sua curva de Frank-Starling pode ser determinada medindo o ∆VS em resposta à mudança na pré-carga usando:
Desafio de bolus de fluído
Elevação passiva das pernas (EPP)
Os parâmetros dinâmicos e baseados em fluxo são mais informativos do que os parâmetros convencionais na determinação da capacidade de resposta ao fluido, e podem ajudá-lo a evitar a administração excessiva ou insuficiente de fluidos.7
Estudos clínicos mostraram que os métodos convencionais de manejo de volume, baseados em parâmetros convencionais, são inacurados e com baixa sensibilidade.6
Os parâmetros hemodinâmicos avançados, como o volume sistólico (VS) e a variação do volume sistólico (VVS), são fundamentais para uma administração ideal do fluido.6
Além disso, a variação do volume sistólico (VVS) provou ser um indicador altamente sensível e específico para a capacidade de resposta à pré-carga ao gerenciar a perfusão. Como parâmetro dinâmico, a VVS tem se mostrado um preditor preciso da fluido-responsividade nos pacientes mantidos em ventilação mecânica.6,8,20
- Thacker, et al. Perioperative Fluid Utilization Variability and Association With Outcomes: Considerations for Enhanced Recovery Efforts in Sample US Surgical Population. Ann Surg 2015
- Peng, K., et al., Goal-directed fluid therapy based on stroke volume variations improves fluid management and gastrointestinal perfusion in patients undergoing major orthopedic surgery. Med Princ Pract, 2014
- Dalfino et al. Haemodynamic goal-directed therapy and postoperative infections: earlier is better. A systematic review and meta-analysis. Crit Care 2011
- Giglio, MT et al. Goal-directed haemodynamic therapy and gastrointestinal complications in major surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. British Journal of Anesthesia 2009
- Shin, C. et al. Effects of Intraoperative Fluid Management on Postoperative Outcomes: A Hospital Registry Study. Annals of Surgery 2017
- Sun, Y. et al. Effect of perioperative goal-directed hemodynamic therapy on postoperative recovery following major abdominal surgery-a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Critical Care 2017
- Goepfert, M.S., et al., Individually optimized hemodynamic therapy reduces complications and length of stay in the intensive care unit: a prospective, randomized controlled trial. Anesthesiology, 2013
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Terapia Guiada por Metas no Perioperatório ("PGDT")
As complicações pós-cirúrgicas têm impacto na vida humana.9
As principais complicações ocorrem em aproximadamente 16% das cirurgias.9
Independentemente do risco pré-operatório dos pacientes, a ocorrência de uma única complicação pós-cirúrgica dentro de 30 dias reduziu a sobrevida mediana dos pacientes em 69%.10
A otimização hemodinâmica através da PGDT demonstra redução de complicações como lesão renal aguda (LRA) e infecção do sítio cirúrgico (ISC), bem como reduziu o tempo de internação e os custos associados em seus pacientes cirúrgicos de risco moderado a alto.11,12
A otimização hemodinâmica através de PGDT pode:
Reduzir as complicações pós-cirúrgicas em uma média de 32%13
Redução na média de tempo de internação: 1+ dias13,14
Evitar o custo extra aproximado do tratamento de uma complicação pós-operatória: US$ 18.000 - $20.00015
PGDT é um protocolo de tratamento que utiliza parâmetros hemodinâmicos dinâmicos e baseados em fluxo, com o objetivo de tomar as decisões apropriadas de manejo de volume. A PGDT pode ser implementada em um único procedimento, ou como parte de uma iniciativa maior, como protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery).
Mais de 50 estudos demonstrando o uso da PGDT
Mais de 50 ensaios clínicos randomizados e mais de 14 metanálises demonstraram os benefícios clínicos da otimização hemodinâmica em relação a padronização do manejo de volume.
Estudos recentes
- Michard, et al. Perioperative goal-directed therapy with uncalibrated pulse contour methods: impact on fluid management and postoperative outcome. British Journal of Anesthesia 2017
- Pearse, R. et al. Effect of a Perioperative, Cardiac Output–Guided Hemodynamic Therapy Algorithm on Outcomes Following Major Gastrointestinal SurgeryA Randomized Clinical Trial and Systematic Review. JAMA 2014
- Grocott, MP et al. Perioperative increase in global blood flow to explicit defined goals and outcomes after surgery: a Cochrane Systematic Review. British Journal of Anesthesia 2013
- Thiele et al. American Society for Enhanced Recovery (ASER) and Perioperative Quality Initiative (POQI) joint consensus statement on perioperative fluid management within an enhanced recovery pathway for colorectal surgery. Periop Med 2016
- Ramsingh , et al. Outcome impact of goal directed fluid therapy during high risk abdominal surgery in low to moderate risk patients: a randomized controlled trial. J Clin Monit Comput 2011
- Cecconi, et al. Goal directed haemodynamic therapy during elective total hip arthroplasty under regional anaesthesia. Crit Care 2011
Educação clínica da Edwards
Educação em monitorização hemodinâmica fortalecendo o avanço clínico
Com um compromisso de longo prazo para melhorar a qualidade dos cuidados com pacientes cirúrgicos e críticos por meio da educação, a educação clínica da Edwards atende você onde quer que você esteja no processo de aprendizado — com um conjunto de recursos e ferramentas que o apoiam continuamente nos desafios clínicos enfrentados hoje e no futuro.
Referências
- Benes, J., Giglio M., Michard, F. (2014) The effects of goal-directed fluid therapy based on dynamic parameters on post-surgical outcome: a meta-analysis of randomized controlled trials. Critical Care, 18(5), 584
- Giglio, MT., Marucci, M., Testini, M., Brienza, N. (2009) Goal-directed haemodynamic therapy and gastrointestinal complications in major surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. British Journal of Anaesthesia, 103(5), 637-46
- Johnson, A., Ahrens, T. (2015) Stroke Volume Optimization: The New Hemodynamic Algorithm. Critical Care Nurse, 35(1), 11-27
- O’Leary, M. (2001) Preventing renal failure in the critically ill. BMJ, 322(7300), 1437-1439
- Holte, K. (2010) Pathophysiology and clinical implications of perioperative fluid management in elective surgery. Danish Medical Bulletin, 57(7), B4156
- Berkenstadt, H., et al. (2001) Stroke Volume Variation as a Predictor of Fluid Responsiveness in Patients Undergoing Brain Surgery. Anesthesia & Analgesia, 92, 984-9
- Cannesson, M. (2010) Arterial pressure variation and goal-directed fluid therapy. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 24(3), 487-97
- Peng, K., Li, J., Cheng, H., Ji, FH. (2014) Goal-directed fluid therapy based on stroke volume variations improves fluid management and gastrointestinal perfusion in patients undergoing major orthopedic surgery. Medical Principles and Practice, 23(5), 413-20
- Ghaferi, A., Birkmeyer, J., Dimick, J. (2009) Variation in hospital mortality associated with inpatient surgery. New England Journal of Medicine, 361(14), 1368-75
- Khuri, S., Henderson, W., DePalma, R., Mosca, C., Healey, N., Kumbhani, D. (2005) Determinants of long-term survival after major surgery and the adverse effect of postoperative complications. Annals of Surgery, 242(3), 326-41
- Aya, H., Cecconi, M., Hamilton, M., Rhodes, A. (2013) Goal-directed therapy in cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Anaesthesia, 110(4), 510-7
- Brienza, N., Giglio, M., Marucci, M., Fiore, T. (2009) Does perioperative hemodynamic optimization protect renal function in surgical patients? A meta-analytic study. Critical Care Medicine, 37(6), 2079-90
- Grocott, M., Dushianthan, A., Hamilton, M., Mythen, M., Harrison, D., Rowan, K. (2012) Perioperative increase in global blood flow to explicit defined goals and outcomes following surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews, 11, CD004082
- Corcoran, T., Rhodes, J., Clarke, S., Myles, P., Ho, K. (2012) Perioperative fluid management strategies in major surgery: a stratified meta-analysis. Anesthesia & Analgesia, 114(3), 640-51
- Boltz, M., Hollenbeak, C., Ortenzi, G., Dillon, P. (2012) Synergistic implications of multiple postoperative outcomes. American Journal of Medical Quality, 27(5), 383-90
- Bellamy, M. (2006) Wet, dry or something else? British Journal of Anaesthesia, 97(6), 755-7
- Ping W, et al. Effects of Stroke Volume Variability-Guided Intraoperative Fluid Restriction on Gastrointestinal Functional Recovery. Chinese Journal of Anesthesiology 31.1 (2011): 78-81.
- Thacker JKM, et al. Perioperative Fluid Utilization Variability and Associtation With Outcomes. Annals of Surgery 263.3 (2016): 502-510.
- Durairaj L and Schmidt GA. Fluid Therapy in Resuscitatied Sepsis*. Less is More. Recent Advances in Chest Medicine. 133.1 (2008): 252-263.
- Li, Cheng, et al. Stroke Volume Variation for Prediction of Fluid Responsiveness in Patients Undergoing Gastrointestinal Surgery. International Journal of Medica Sciences. 2013; 10(2): 148-155.
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