低血压相关事宜
非心脏手术后术中低血压和
结果
结果

最近的研究表明了术中低血压与急性肾损伤(AKI)和心肌损伤风险增加的相关性1-3—手术后30天内导致术后死亡率的主要原因。1

平均动脉压(MAP)阈值长期低于65 mmHg,与非心脏手术后的心肌损伤和AKI的风险增加相关。 1

结果

研究还表明非心脏手术后的低血压与死亡率风险增加有关。4,5

若此也算做一个类别,术后死亡将是美国第三大死亡原因。6

低血压研究结果
表明风险增加

Highlights from 2017 Salmasi, et al.1

麻醉学方面的出版物: “术中低血压(由基线或绝对阈值减少来定义)与非心脏手术后急性肾和心肌损伤的关系”

在克利夫兰医学中心(Cleveland Clinic)进行的一项研究中,研究人员发现术中低血压与非心脏手术后的临床结果有关。

平均动脉压(MAP)绝对阈值低于65mmHg或相对阈值低于20%还是其本身远低于基线的情况均与心肌和急性肾损伤(AKI)有递增的关系。 在任何给定的阈值下,暴露延长会导致几率增加。

绝对和相对MAP阈值具有相似的功能,可将心肌或肾损伤患者与那些未患此疾病的患者进行区分。 结果表明,若术中将MAP维持在高于65 mmHg的水平上,则AKI和心肌损伤的风险均会减少。

非心脏手术后
的心肌损伤(MINS)的最低平均动脉压(MAP)阈值

MINS与绝对和相对最低MAP阈值之间的单变量和多变量关系。 (A)和(C)AKI估计概率源自单变量移动窗口,具有10%数据宽度;(B)和(D)估计概率源自多变量逻辑回归分析,通过限制性立方样条在给定暴露变量的第10、50和90百分位具有三个度数和结点时变平稳。 针对下表中的协变量调整的多变量模型。 (A)和(B)表明在约65mmHg时存在一个变化点(即,急剧下降然后变平稳),但从(C)和(D)来看,在20%并未存在一个变化点。

非心脏手术后急性肾损伤(AKI)的最低平均动脉压(MAP)阈值

AKI与绝对和相对最低MAP阈值之间的单变量和多变量关系。 (A)和(C)AKI估计概率源自单变量移动窗口,具有10%数据宽度;(B)和(D)估计概率源自多变量逻辑回归分析,通过限制性立方样条在给定暴露变量的第10、50和90百分位具有三个度数和结点时变平稳。 (A)和(B)表明在约65mmHg时存在一个变化点(即,急剧下降然后变平稳),但从(C)和(D)来看,在20%并未存在一个变化点。

MINS
AKI
MINS

非心脏手术后急性肾损伤(AKI)的最低平均动脉压(MAP)阈值

AKI与绝对和相对最低MAP阈值之间的单变量和多变量关系。 (A)和(C)AKI估计概率源自单变量移动窗口,具有10%数据宽度;(B)和(D)估计概率源自多变量逻辑回归分析,通过限制性立方样条在给定暴露变量的第10、50和90百分位具有三个度数和结点时变平稳。 (A)和(B)表明在约65mmHg时存在一个变化点(即,急剧下降然后变平稳),但从(C)和(D)来看,在20%并未存在一个变化点。

AKI

其他研究成果

灌注生理学:
压力流量
充足的灌注

充足的灌注需要足够的动脉压和心输出量(CO)

心输出量

心输出量(CO)=
每搏量×心率

管理灌注的流量因素

如何管理容量方面的相关事宜

前负荷

前负荷:由于心室体积的增加,心脏舒张末期心肌纤维的张力

每搏量

每搏量(SV):每次心跳从左心室排出的血液量

在管理灌注时,可以使用患者的Frank-Starling曲线优化每搏量 - 每搏量(SV)与前负荷的关系图。

每搏量曲线图

患者在其Frank-Starling曲线上的位置可以通过使用以下方法测量ΔSV以响应前负荷的变化来确定:

大剂量补液试验

大剂量补液试验

被动抬腿试验(PLR)

被动抬腿试验(PLR)

此外,经证实,在管理灌注时,SVV是针对前负荷响应的一种高度灵敏且专有的指标。 作为动态参数,SVV已被证明是机械通气引起的负载条件下液体反应性的准确预测器。7,8,9

每搏量曲线图

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使用围手术期
目标导向治疗(PGDT)减少液体管理的变异性

PGDT

PGDT是一种使用动态和流量参数的治疗方案,其目的是做出恰当的容量管理决策(例如仅在需要时使用液体)。7

PGDT可以在单个手术中实施,也可以作为更大方案的一部分来实施,例如加强术后恢复途径。

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References

  1. Salmasi, V., Maheshwari, K., Yang, G., Mascha, E.J., Singh, A., Sessler, D.I., & Kurz, A. (2017). Relationship between intraoperative hypotension, defined by either reduction from baseline or absolute thresholds, and acute kidney injury and myocardial injury. Anesthesiology, 126(1), 47-65.
  2. Sun, L.Y., Wijeysundera, D.N., Tait, G.A., & Beattie, W.S. (2015). Association of Intraoperative Hypotension with Acute Kidney Injury after Elective Noncardiac Surgery. Anesthesiology, 123(3), 515-523.
  3. Walsh, M., Devereaux, P.J., Garg, A.X., Kurz, A., Turan, A., Rodseth, R.N., Cywinski, J., Thabane, L., & Sessler, D.I. (2013). Relationship between Intraoperative Mean Arterial Pressure and Clinical Outcomes after Noncardiac Surgery. Anesthesiology, 119(3), 507-515.
  4. Mascha, E.J., Yang, D., Weiss, S., & Sessler, D.I. (2015). Intraoperative Mean Arterial Pressure Variability and 30-day Mortality in Patients Having Noncardiac Surgery. Anesthesiology, 123(1), 79-91.
  5. Monk, T.G., Bronsert, M.R., Henderson, W.G., Mangione, M.P., Sum-Ping, S.T.J., Bentt, D.R., Nguyen, J.D., Richman, J.S., Meguid, R.A., Hammermeister, K.A., (2015). Association between Intraoperative Hypotension and Hypertension and 30-day Postoperative Mortality in Noncardiac Surgery. Anesthesiology, 123(2), 307-319.
  6. Devereaux, P.J., Sessler, D.I., (2015). Cardiac Complications in Patients Undergoing Major Noncardiac Surgery, N Engl J Med, 373(23), 2258-2269.
  7. Peng, K., Li, J., Cheng, H., Ji, FH. (2014) Goal-directed fluid therapy based on stroke volume variations improves fluid management and gastrointestinal perfusion in patients undergoing major orthopedic surgery. Medical Principles and Practice, 23(5), 413-20.
  8. Berkenstadt, H., et al. (2001) Stroke Volume Variation as a Predictor of Fluid Responsiveness in Patients Undergoing Brain Surgery. Anesthesia & Analgesia, 92, 984-9
  9. Michard, F., Mountford, W., Krukas, M., Ernst, F., Fogel, S. (2015) Potential return on investment for implementation of perioperative goal-directed fluid therapy in major surgery: a nationwide database study. Perioperative Medicine, 4, 11.

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