la hipotensión es importante
Hipotensión intraoperatoria y
resultados después de la cirugía no cardíaca
resultados

En estudios recientes, se observaron asociaciones entre la hipotensión intraoperatoria y el aumento del riesgo de lesión renal aguda (LRA) y lesión miocárdica:1-3 la principal causa de la mortalidad postoperatoria.1

Las exposiciones porlongadas a umbrales por debajo de 65 mmHg de Presión Arterial Media (PAM) y más bajos se asocian a un aumento del riesgo de lesión miocárdica y de LRA después de una cirugía no cardiaca.1

resultados

Los estudios también muestran un aumento del riesgo de mortalidad asociado a la hipotensión después de una cirugía no cardiaca.4,5

Si se considerara una categoría independiente, la mortalidad postoperatoria sería la tercera causa principal de muerte en Estados Unidos.6

LA EVIDENCIA CLÍNICA SOBRE LA HIPOTENSIÓN
INTRAOPERATORIADEL RIESGO DE COMPLICACIONES

Puntos destacados de 2017 Salmasi, et al.1

Publicación en Anesthesiology: “Relationship Between Intraoperative Hypotension, Defined by Either Reduction From Baseline or Absolute Thresholds, and Acute Kidney and Myocardial Injury After Noncardiac Surgery” (Relación entre hipotensión intraoperatoria, definida mediante la reducción con respecto al valor de referencia o mediante umbrales absolutos, y lesión renal aguda y lesión miocárdica después de una cirugía no cardiaca)

En un estudio que llevó a cabo la Clínica Cleveland, los investigadores observaron que la hipotensión intraoperatoria se asocia a los resultados clínicos después de la cirugía no cardiaca.

La presión arterial media (PAM) por debajo de los umbrales absolutos de 65 mm Hg y de umbrales más bajos o relativos del 20 % o más por debajo del valor de referencia, se relacionó progresivamente tanto con lesiones miocárdicas como con lesiones renales agudas (LRA). En cualquier umbral, la exposición prolongada se asoció a un aumento de la probabilidad.

Los umbrales de PAM absolutos y relativos tienen una capacidad similar para distinguir a los pacientes con lesiones miocárdicas o con lesiones renales de los que no las presentan. Esos resultados sugieren que mantener la PAM intraoperatoria por encima de 65 mm Hg puede reducir el riesgo de LRA y de lesiones miocárdicas.

Umbrales de presión arterial media (PAM) más bajos reflejan mayor probabilidad de lesión miocárdica (LM) después de una cirugia no cardiaca. (MINS en siglas en inglés)

Relación univariable y multivariable entre las MINS y los umbrales de PAM más bajos absolutos y relativos. La probabilidad estimada de MINS de (A) y (C) correspondía a la ventana móvil univariable con el ancho de datos del 10 %; la de (B) y (D) correspondía a la regresión logística multivariable suavizada con un spline cúbico restringido con tres grados y nudos en los percentiles 10, 50 y 90 de la variable de exposición dada. Modelos multivariables ajustados a las covariables en la tabla de abajo siguiente. (A) y (B) muestran que hubo un punto de cambio (es decir, disminuye marcadamente y, a continuación, se aplana) aproximadamente a 65 mm Hg, pero 20% no fue un punto de cambio en (C) y (D).

Umbrales de presión arterial media (PAM) más bajos reflejan mayor probabilidad de lesión renal aguda (LRA) después de una cirugía no cardiaca

Relación univariable y multivariable entre las LRA y los umbrales de PAM más bajos absolutos y relativos. La probabilidad estimada de LRA de (A) y (C) correspondía a la ventana móvil univariable con el ancho de datos del 10 %; la de (B) y (D) correspondía a la regresión logística multivariable suavizada con un spline cúbico restringido con tres grados y nudos en los percentiles 10, 50 y 90 de la variable de exposición dada. (A) y (B) muestran que hubo un punto de cambio (es decir, disminuye marcadamente y, a continuación, se aplana) aproximadamente a 65 mm Hg, pero en el 20 % no hubo un punto de cambio con respecto a (C) y (D).

LMCE
LRA
LMCE

Umbrales de presión arterial media (PAM) más bajos reflejan mayor probabilidad de lesión renal aguda (LRA) después de una cirugía no cardiaca

Relación univariable y multivariable entre las LRA y los umbrales de PAM más bajos absolutos y relativos. La probabilidad estimada de LRA de (A) y (C) correspondía a la ventana móvil univariable con el ancho de datos del 10 %; la de (B) y (D) correspondía a la regresión logística multivariable suavizada con un spline cúbico restringido con tres grados y nudos en los percentiles 10, 50 y 90 de la variable de exposición dada. (A) y (B) muestran que hubo un punto de cambio (es decir, disminuye marcadamente y, a continuación, se aplana) aproximadamente a 65 mm Hg, pero en el 20 % no hubo un punto de cambio con respecto a (C) y (D).

LRA

Lectura adicional

Fisiología de la perfusión:
presión y flujo
perfusión adecuada

La perfusión adecuada requiere una presión arterial y un gasto cardiaco (GC) adecuados

gasto cardiaco

Gasto cardiaco (GC) =
volumen sistólico x frecuencia cardiaca

CONTROLAR EL COMPONENTE DE FLUJO DE LA PERFUSIÓN

Cómo gestionas el volumen importa

Preload

Precarga: la tensión de las fibras del miocardio al final de la diástole, como resultado de los volúmenes en el ventrículo

Stroke Volume

Volumen sistólico (VS): volumen de sangre bombeado desde el ventrículo izquierdo por latido.

Cuando se administra perfusión, el volumen sistólico se puede optimizar utilizando la propia curva de Frank-Starling del paciente: un diagrama del volumen sistólico (VS) en comparación con la precarga.

Stroke volume graph

La ubicación del paciente sobre su curva de Frank-Starling se puede determinar mediante la medición de la ΔVS en respuesta al cambio en la precarga utilizando:

Administración de líquidos en bolo

Bolus fluid challenge

Elevación pasiva de piernas (PLR)

Passive leg raise (PLR)

Adicionalmente, se ha demostrado que la VVS es un indicador altamente sensitivo y específico para la respuesta a la precarga cuando se administra perfusión. Como parámetro dinámico, se ha demostrado que la VVS es un indicador preciso de la respuesta a los líquidos en condiciones de carga inducidas por ventilación mecánica.7,8,9

Stroke volume graph

Para obtener más información sobre la administración de líquidos con parámetros avanzados, visite nuestra página sobre administración de líquidos y terapia perioperatoria dirigida por objetivos.

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REDUCIR LA VARIABILIDAD UTILIZANDO TERAPIA PERIOPERATORIA DIRIGIDA POR OBJETIVOS (TPDO)

TPDO

La TPDO es un protocolo de tratamiento que utiliza parámetros hemodinámicos y basados en el flujo con el objetivo de tomar las decisiones de administración de volúmenes adecuados (p. ej., líquidos solo cuando son necesarios).7

La TPDO se puede implementar en un procedimiento único o como parte de una iniciativa más amplia, tal como las trayectorias de recuperación mejorada después de la cirugía.

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Referencias

  1. Salmasi, V., Maheshwari, K., Yang, G., Mascha, E.J., Singh, A., Sessler, D.I., & Kurz, A. (2017). Relationship between intraoperative hypotension, defined by either reduction from baseline or absolute thresholds, and acute kidney injury and myocardial injury. Anesthesiology, 126(1), 47-65.
  2. Sun, L.Y., Wijeysundera, D.N., Tait, G.A., & Beattie, W.S. (2015). Association of Intraoperative Hypotension with Acute Kidney Injury after Elective Noncardiac Surgery. Anesthesiology, 123(3), 515-523.
  3. Walsh, M., Devereaux, P.J., Garg, A.X., Kurz, A., Turan, A., Rodseth, R.N., Cywinski, J., Thabane, L., &Sessler, D.I. (2013). Relationship between Intraoperative Mean Arterial Pressure and Clinical Outcomes after Noncardiac Surgery. Anesthesiology, 119(3), 507-515.
  4. Mascha, E.J., Yang, D., Weiss, S., & Sessler, D.I. (2015). Intraoperative Mean Arterial Pressure Variability and 30-day Mortality in Patients Having Noncardiac Surgery. Anesthesiology, 123(1), 79-91.
  5. Monk, T.G., Bronsert, M.R., Henderson, W.G., Mangione, M.P., Sum-Ping, S.T.J., Bentt, D.R., Nguyen, J.D., Richman, J.S., Meguid, R.A., Hammermeister, K.A., (2015). Association between Intraoperative Hypotension and Hypertension and 30-day Postoperative Mortality in Noncardiac Surgery. Anesthesiology, 123(2), 307-319.
  6. Devereaux, P.J., Sessler, D.I., (2015). Cardiac Complications in Patients Undergoing Major Noncardiac Surgery, N Engl J Med, 373(23), 2258-2269.
  7. Peng, K., Li, J., Cheng, H., Ji, FH. (2014) Goal-directed fluid therapy based on stroke volume variations improves fluid management and gastrointestinal perfusion in patients undergoing major orthopedic surgery. Medical Principles and Practice, 23(5), 413-20.
  8. Berkenstadt, H., et al. (2001) Stroke Volume Variation as a Predictor of Fluid Responsiveness in Patients Undergoing Brain Surgery. Anesthesia & Analgesia, 92, 984-9
  9. Michard, F., Mountford, W., Krukas, M., Ernst, F., Fogel, S. (2015) Potential return on investment for implementation of perioperative goal-directed fluid therapy in major surgery: a nationwide database study. Perioperative Medicine, 4, 11.
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