Las consecuencias de la hipotensión en pacientes quirúrgicos y gravemente enfermos

Estudios recientes demuestran una vinculación entre la hipotensión intraoperatoria y un mayor riesgo de infartos de miocardio (IAM) y de lesiones renales agudas (LRA) en pacientes de cirugías no cardíacas.1-3 La exposición prolongada por debajo del umbral de presión arterial media (PAM) de 65 mmHg o menos está vinculada con un mayor riesgo de eventos IAM y LRA en pacientes de cirugías no cardíacas.3 Además, los estudios muestran un mayor riesgo de mortalidad ocasionada por la baja presión arterial media (PAM) dentro de los 30 días posteriores a la realización de una cirugía no cardíaca4 y un importante incremento de la mortalidad hospitalaria de pacientes con hipotensión posintubación en comparación con los pacientes que no padecieron (35 % contra 20 %). 5

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Puntos destacados del Análisis de Salmasi: “Relationship between Intraoperative Hypotension, Defined by Either Reduction From Baseline or Absolute Thresholds, and Acute Kidney and Myocardial Injury After Noncardiac Surgery” (Relación entre hipotensión intraoperatoria, definida mediante la reducción con respecto al valor de referencia o mediante umbrales absolutos, y lesión renal aguda y lesión del miocardio después de una cirugía extracardíaca)

En un detallado estudio que llevó a cabo la Cleveland Clinic, los investigadores observaron que la hipotensión intraoperatoria podría ser un factor relacionado con el surgimiento de complicaciones posoperatorias.

Tanto las lesiones del miocardio como las lesiones renales se relacionaron con la existencia de una presión arterial media por debajo de los umbrales absolutos de 65 mm Hg y de umbrales más bajos o relativos del 20 % o más por debajo del valor de referencia. En cualquier umbral, la exposición prolongada se asoció a un aumento de la probabilidad.

No se registró ninguna interacción clínica de importancia entre los niveles de presión arterial preoperatorios y la vinculación entre la hipotensión y lesiones del miocardio o lesiones renales con presiones arteriales intraoperatorias medias menores a 65 mmHg. Los umbrales absolutos y relativos son similarmente útiles para distinguir a los pacientes con lesiones del miocardio o lesiones renales de aquellos pacientes que no presentan ese tipo de lesiones.

Los umbrales de presión arterial media (PAM) más bajos para lesiones LRA. Relación univariable y multivariable entre las LRA y los umbrales de PAM más bajos absolutos y relativos. La probabilidad estimada de LRA de (A) y (C) correspondía a la ventana móvil univariable con el ancho de datos del 10 %; la de (B) y (D) correspondía a la regresión logística multivariable suavizada con un spline cúbico restringido con tres grados y nudos en los percentiles 10, 50 y 90 de la variable de exposición dada. (A) y (B) muestran que hubo un punto de cambio (es decir, disminuye marcadamente y, a continuación, se aplana) aproximadamente a 65 mm Hg, pero en el 20 % no hubo un punto de cambio con respecto a (C) y (D).

Interacción entre los efectos de las lesiones del miocardio después de una cirugía no cardíaca (LMCE). La probabilidad estimada de LMCE de (A) y (C) correspondía a la ventana móvil univariable con el ancho de datos del 10 %; la de (B) y (D) correspondía a la regresión logística multivariable suavizada con un spline cúbico restringido con tres grados y nudos en los percentiles 10, 50 y 90 de la variable de exposición dada. Consulte los modelos multivariables ajustados a las covariables en el informe de investigación Análisis de Salmasi. Los valores de interacción P entre la presión arterial media (PAM) más baja y el valor de referencia fueron de < 0,001 y 0,84 entre el % de disminución de la PAM más bajo y el valor de referencia, respectivamente. No obstante, las trayectorias (A) y (B) evidencian que no hubo una interacción significativa entre los efectos en tanto la MAP se mantuvo por debajo de los 65 mmHg.

Dada la mayor cantidad de evidencia sobre los riesgos de hipotensión que conllevan las cirugías, la función HPI permite detectar la hipotensión en desarrollo y dar una respuesta acorde reconociendo tendencias y proporcionando alertas antes de su desencadenamiento.

Puntos destacados del informe de investigación Sun: “Association of Intraoperative Hypotension with Acute Kidney Injury after Elective Noncardiac Surgery” (Vinculación entre la hipotensión intraoperatoria con las lesiones renales agudas después de una cirugía no cardíaca voluntaria)

Tanto la magnitud como la duración de la hipotensión intraoperatoria (HIO) son factores de riesgo significativos para la Etapa I y II de las LRA:

  • Se ha propuesto que el flujo sanguíneo en un adulto humano se mantiene constante con una PAM de entre 75 y 170 mmHg, pero que, una vez superados estos parámetros, comienza a depender de la presión.16
  • Si bien, los pacientes se vuelven susceptibles a las LRA cuando su PAM desciende por debajo del umbral inferior de la curva de autoregulación, las LRA también pueden ocurrir si los valores de la PAM son correctos, pero el paciente presenta gasto cardiaco deficiente. 17
  • Mayor riesgo que se presenten lesiones renales agudas en Etapa I en los casos en que el PAM intraoperatorio fue menor a 60 mmHg durante más de 20 minutos y menor a 55 mmHg durante más de 10 minutos. Este estudio plantea la necesidad de que los ensayos clínicos determinen si las intervenciones que tratan de forma oportuna la HIO y que, además, están adaptadas a la fisiología particular del paciente ayudan a reducir el riesgo de que sucedan estos cuadros.

Puntos destacados del informe de investigación Mascha: “Intraoperative Mean Arterial Pressure Variability and 30-day Mortality in Patients Having Noncardiac Surgery” (Variación de la presión arterial media intraoperatoria y mortalidad de los pacientes dentro de los 30 días de realización de una cirugía no cardíaca)

La presión arterial media baja tiene una clara correlación con la mortalidad; en sí misma, la presión arterial intraoperatoria baja se vincula solo de manera tangencial con la mortalidad posoperatoria.

  • En el caso de la mortalidad de los pacientes dentro de los 30 días de realización de una cirugía no cardíaca, no se estableció una relación lineal entre la presión arterial media y la variación media de la presión. 
  • Por consiguiente, es recomendable que los anestesistas centren su atención preferentemente en las tendencias generales de la presión arterial media que en las variaciones minuto a minuto.
Referencias
*Un cuadro de hipotensión conlleva una PAM de < 65 mmHg durante al menos un minuto.
1. Walsh, M., Devereaux, P. J., Garg, A. X., Kurz, A., Turan, A., Rodseth, R. N. . . Sessler, D. I. (2013). Relationship between Intraoperative Mean Arterial Pressure and Clinical Outcomes after Noncardiac Surgery. Anesthesiology, 119(3), 507-515.
2. Sun, L. Y., Wijeysundera, D. N., Tait, G. A., & Beattie, W. S. (2015). Association of Intraoperative Hypotension with Acute Kidney Injury after Elective Noncardiac Surgery. Anesthesiology, 123(3), 515-523.
3. Salmasi, V., Maheshwari, K., Yang, G., Mascha, E. J., Singh, A., Sessler, D. I., & Kurz, A. (2017). Relationship between intraoperative hypotension, defined by either reduction from baseline or absolute thresholds, and acute kindney injury and myocardial injury. Anesthesiology,
4. Mascha, E. J., Yang, D., Weiss, S., & Sessler, D. I. (2015). Intraoperative Mean Arterial Pressure Variability and 30-day Mortality in Patients Having Noncardiac Surgery. Anesthesiology, 123(1), 79-91.
5. Heffner, A. C., Swords, D. S., Nussbaum, M. L., Kline, J. A., & Jones, A. E. (2012). Predictors of the complication of postintubation hypotension during emergency airway management. Journal of Critical Care, 27(6), 587-593.
Software indicador de probabilidad de hipotensión Acumen

Dada la mayor cantidad de evidencia sobre los riesgos de hipotensión que conllevan las cirugías, el software indicador de probabilidad de hipotensión (HPI) permite detectar la hipotensión en desarrollo y dar una respuesta acorde reconociendo tendencias y proporcionando alertas antes de que afecte a sus pacientes. Actuar de forma preventiva y positiva influye sobre la evolución de los pacientes.

HPI, parte del paquete de productos de software para la toma de decisiones Acumen, es compatible con la familia IQ de soluciones de hemodinámica, incluido el sensor FloTrac IQ.

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FOLLETO SOBRE EL INDICADOR DE PROBABILIDAD DE HIPOTENSIÓN

Software indicador de probabilidad de hipotensión Acumen

Tres elementos del software indicador de probabilidad de hipotensión Acumen.

Parámetro de probabilidad de hipotensión

Parámetro de probabilidad de hipotensión

El parámetro de probabilidad de hipotensión, P(↓BP), indica la posibilidad de que un paciente esté yendo hacia un cuadro de hipotensión*. Este exclusivo algoritmo se desarrolló utilizando datos provenientes de casi 13 000 cuadros de hipotensión* y más de 12 000 cuadros no vinculados con esta patología* y técnicas de aprendizaje automatizado a fin de detectar una predisposición potencial a la hipotensión a partir de la presión arterial media (PAM)2. El P(↓BP) se calcula cada 20 segundos, lo que le permite hacer un seguimiento visual para anticipar la probabilidad de un cuadro de hipotensión en tiempo real antes de que suceda.

Aviso emergente de posible cuadro de hipotensión

Aviso emergente de posible cuadro de hipotensión

Una vez que el P(↓BP) supera el 85 %, suena una alarma fácil de oír. Una vez que esa probabilidad supera el límite máximo durante dos estimaciones consecutivas, aparece una ventana emergente con una alerta solicitándole investigar qué sucede utilizando para ello los parámetros hemodinámicos avanzados que se muestran en la pantalla auxiliar.

Pantalla auxiliar para una mayor claridad fisiológica

Pantalla auxiliar para una mayor claridad fisiológica

La función HPI incluye también una pantalla auxiliar para la detección de probables cuadros de hipotensión, a la que puede accederse fácilmente desde cualquier pantalla de monitoreo clínico EV1000. Vincula de forma visual los parámetros de presión y flujos configurados en la precarga, capacidad de contracción y poscarga. Esta función posibilita investigar los posibles factores hemodinámicos y su vinculación con probables cuadros de hipotensión.

*Un cuadro de hipotensión conlleva una PAM de < 65 mmHg durante al menos un minuto.
Hipotensión y hemodinámica

Hallazgo de las posibles causas y formas de tratamiento

Para comprender las causas que ocasionan la hipotensión es necesario investigar los parámetros de presión y flujos.

Precarga

  • Variación de volumen sistólico (VVS): diferencia de porcentaje entre el volumen sistólico mínimo y máximo durante un ciclo respiratorio. Se utiliza como un marcador preciso de la posición ocupada en la curva de Frank-Starling.

Capacidad de contracción

  • Gasto cardíaco continuo (CCO): puede utilizarse (en combinación con la SaO y la hemoglobina) para supervisar y optimizar el DO 2 con líquido y los agentes inotrópicos.2
  • Volumen sistólico (VS): permite adoptar un enfoque individualizado para la administración de líquido hasta que el VS alcanza una meseta en la curva de Frank-Starling, con el fin de evitar la hipovolemia y administración excesiva de líquidos.
  • Nuevo - dP/dt – el índice dP/dt máximo de la forma de onda de la presión arterial sirve como medida de la capacidad de contracción del ventrículo izquierdo.

Poscarga

  • Resistencia vascular sistémica (RVS): es la resistencia que opone al flujo de sangre todo el sistema vascular, con la excepción de la vasculatura pulmonar.
  • Nuevo - Elastancia arterial dinámica (Eadyn) – es la relación entre la variación de la presión de pulso y la variación de volumen sistólico (VPP/VVS). Es un cálculo estimativo de la elastancia arterial, Ea.

Caso real

En este ejemplo, P(BP) fue capaz de anticipar un cuadro de hipotensión en un paciente con un tumor en proceso de reducción. Teniendo en cuenta que diversos estudios señalan que incluso una caída de tan solo un minuto de la PAM por debajo de 65 mmHg aumenta drásticamente el riesgo de sufrir lesiones renales agudas (LRA) e infartos de miocardio (IAM), contar con esta información probablemente posibilite tomar decisiones médicas en tiempo real y atender mejor la hipotensión intraoperatoria.**

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** Datos en archivo.
El sensor FloTrac IQ acciona el software indicador de probabilidad de hipotensión Acumen.

El sensor FloTrac IQ acciona la función indicadora de probabilidad de hipotensión (HPI) incluida en el paquete de productos de software para la toma de decisiones Acumen. La función HPI le permite detectar potenciales cuadros de hipotensión en desarrolló* antes de que sucedan. Este exclusivo algoritmo se desarrolló utilizando datos provenientes de casi 13 000 cuadros de hipotensión* y más de 12 000 cuadros no vinculados con esta patología y técnicas de aprendizaje automatizado a fin de detectar una predisposición potencial a la hipotensión a partir de la presión arterial media (PAM).

Gracias a una mayor capacidad de gestión de volumen y a los datos aportados por la función indicadora de probabilidad de hipotensión, el sistema FloTrac IQ puede actualizar de forma automática parámetros complejos cada 20 segundos. Esto permite visualizar los cambios fisiológicos en intervenciones quirúrgicas de riesgo moderado a alto con una mayor precisión. Los parámetros hemodinámicos avanzados que proporciona el sensor FloTrac IQ le ofrecen información continua para poder determinar con más exactitud el estado de los líquidos del paciente. El sensor FloTrac IQ es mínimamente invasivo y se conecta a cualquier catéter arterial existente.

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*Un cuadro de hipotensión conlleva una PAM de < 65 mmHg durante al menos un minuto.
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