Fluid Management
Fisiologia della perfusione: pressione e flusso

Per una perfusione adeguata sono necessarie una pressione arteriosa e una gittata cardiaca (GC) adeguate

Gittata cardiaca (GC) = volume di eiezione × frequenza cardiaca

Gestione della componente di flusso della perfusione

Mantenere i pazienti nell'intervallo di volume ottimale è fondamentale. L'utilizzo di parametri dinamici e basati sul flusso per guidare la somministrazione di fluidi aiuta a mantenere i pazienti nell'intervallo di volume ottimale.1

Una somministrazione insufficiente di volume è associata a:

  • Disturbi funzionali gastrointestinali (occlusione intestinale postoperatoria, PONV, emorragia digestiva superiore, perdita anastomotica)2
  • Complicanze infettive (ipoperfusione tissutale)3
  • Insufficienza renale acuta4
Carico di volume ottimale

Una somministrazione eccessiva di volume è associata a:

  • Edema polmonare5
  • Disturbi funzionali gastrointestinali (sindrome compartimentale addominale, occlusione intestinale, perdita anastomotica)5
  • Coagulopatia5
Individualizzazione della gestione del volume
fluidi
fluidi

Precarico: la tensione delle fibre miocardiche alla fine della diastole, a causa del volume nel ventricolo

Volume di eiezione (SV, stroke volume): volume di sangue pompato dal ventricolo sinistro per battito cardiaco

Quando si gestisce la perfusione, il volume di eiezione può essere ottimizzato analizzando la curva Frank-Starling del paziente - un grafico del volume di eiezione (SV) rispetto al precarico.

Il volume di eiezione viene ottimizzato quando si trova sulla spalla della curva Frank-Starling (fare riferimento alla figura seguente).

La posizione del paziente sulla curva di Frank-Starling può essere determinata misurando ∆SV in risposta al cambiamento del precarico utilizzando:

Terapia infusionale attraverso bolo

PLR (Passive leg raise)

I parametri dinamici e basati sul flusso forniscono maggiori informazioni rispetto ai parametri convenzionali nel determinare la capacità di reazione ai fluidi e possono aiutare a evitare una somministrazione di fluidi eccessiva e insufficiente.7

Studi clinici hanno dimostrato che i metodi convenzionali di gestione del volume, basati su parametri convenzionali, sono fuorvianti e insensibili.6

Parametri emodinamici avanzati, quali il volume di eiezione (SV) e la variazione del volume di eiezione (SVV), sono fondamentali per una somministrazione ottimale dei fluidi.

La variazione di volume di eiezione (SVV) ha dimostrato di essere un indicatore altamente sensibile e specifico per la reattività al precarico durante la gestione della perfusione. Come parametro dinamico, l'SVV ha dimostrato di essere un accurato indicatore della reattività ai fluidi nelle condizioni di carico indotte dalla ventilazione meccanica.6,8,9

Ricerche recenti dimostrano il valore dei parametri dinamici e basati sul flusso

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Riduzione della variabilità nell'ambito della perioperative goal-directed therapy (PGDT)

Le complicanze post-chirurgiche hanno un impatto sulla vita umana.10

Le complicanze maggiori si verificano in circa il 16% dei casi di intervento chirurgico.10

A prescindere dal rischio preoperatorio, la comparsa nel paziente anche di una singola complicanza post-chirurgica entro 30 giorni dall'intervento ha registrato una riduzione della sopravvivenza media del 69%.11

È stato dimostrato che l'ottimizzazione emodinamica tramite PGDT, nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico da moderato ad alto rischio, riduce le complicanze, quali danno renale acuto (AKI) e lesione del sito chirurgico (SSI), nonché la durata di degenza e i costi associati.12,13

L'ottimizzazione emodinamica tramite PGDT può:

Ridurre le complicanze post-chirurgiche in media del 32%14

Ridurre la media di degenza: più di 1 giorno14, 15

Il costo aggiuntivo approssimativo per il trattamento di una complicanza postoperatoria negli Stati Uniti è pari a: 18.000 $16

Il protocollo PGDT è un trattamento che si avvale di parametri dinamici ed emodinamici basati sul flusso al fine di assumere decisioni appropriate in merito alla gestione del volume (ad esempio in merito all'esigenza di fluidi). Il protocollo PGDT può essere implementato in una singola procedura o come parte di un'iniziativa più ampia come nei percorsi Enhanced Recovery After Surgery.

Oltre 50 studi hanno utilizzato il protocollo PGDT

Oltre 50 studi controllati randomizzati e più di 14 metanalisi hanno dimostrato i vantaggi clinici dell'ottimizzazione emodinamica rispetto alla gestione standard del volume.

Studi recenti

Studi controllati randomizzati mostrano vantaggi della
Perioperative Goal-Directed Therapy

Oltre 3000 pazienti sono stati arruolati nei 52 studi controllati randomizzati positivi.

PAC, n = 8
(1175 pazienti)		 Doppler, n = 12
(1145 pazienti)		 Pulse Contour, n = 29
(2621 pazienti)		 Linea A, n = 1
(33 pazienti)		 CVC, n = 2
(214 pazienti)
#Titolo, autore e annonParametri ottimizzatiChirurgiaStrumentoVantaggi principali
1 Prospective trial of supranormal values of survivors as tderapeutic goals in high-risk patients. Shoemaker 1988 310 DO2 Generale PAC-1 "Morbilità e mortalità (21% versus 34%) - Riduzione dei costi"
2 Preoperative optimization of cardiovascular hemodynamics improves outcomes in peripheral vascular surgery. Berlauk 1991 89 CI, PCWP, SVR Vascolare PAC-2 Morbilità
3 Prospective trial of supranormal values as goals of resuscitation in severe trauma. Fleming 1992 67 DO2 Trauma PAC-3 Morbilità
4 A randomized clinical trial of the effect of deliberate perioperative increase of oxygen delivery on mortality in high-risk patients. Boyd 1993 107 DO2 Generale PAC-4 Morbilità e mortalità (6% versus 22%) - Riduzione dei costi
5 Perioperative plasma volume expansion reduces the incidence of gut mucosal hypoperfusion during cardiac surgery. Mythen 1995 60 SV Cardiaco Doppler-1 Permanenza in ospedale per morbilità
6 Intraoperative intravascular volume optimisation and length of hospital stay after repair of proximal femoral fracture: randomised controlled trial. Sinclair 1997 40 SV Anca Doppler-2 Permanenza in ospedale
7 Response of patients with cirrhosis who have undergone partial hepatectomy to treatment aimed at achieving supra- normal oxygen delivery and consumption. Ueno 1998 34 DO2 Epatectomia PAC-5 Morbilità
8 Reducing the risk of major elective surgery: randomised controlled trial of preoperative optimization of oxygen delivery. Wilson 1999 138 DO2 Generale e vascolare PAC-6 Riduzione dei costi per permanenza in ospedale per morbilità
9 A prospective, randomized study of goal-oriented hemodynamic therapy in cardiac surgical patients. Polonen 2000 393 SvO2 Cardiaco PAC-7 Permanenza in ospedale per morbilità
10 Effects of maximizing oxygen delivery on morbidity and mortality in high-risk surgical patients. Lobo 2000 37 DO2 Generale PAC-8 Morbilità e mortalità (16% versus 50%)
11 Randomized controlled trial to investigate influence of the fluid challenge on duration of hospital stay and perioperative morbidity in patients with hip fractures. Venn 2002 59 SV ANCA Doppler-3 Morbilità
12 Goal-directed Intraoperative fluid administration reduces length of hospital stay after major surgery. Gan 2002 100 SV Generale Doppler-4 Permanenza in ospedale per morbilità
13 Randomised controlled trial investigating the influence of intravenous fluid titration using oesophageal Doppler monitoring during bowel surgery. Conway 2002 57 SV Intestinale Doppler-5 Morbilità
14 Randomised controlled trial assessing the impact of a nurse delivered, flow monitored protocol for optimisation of circulatory status after cardiac surgery. McKendry 2004 174 SV Cardiaco Doppler-6 Permanenza in ospedale
15 Intraoperative oesophageal Doppler guided fluid management shortens postoperative hospital stay after major bowel surgery. Wakeling 2005 128 SV Intestinale Doppler-7 Permanenza in ospedale per morbilità
16 Early goal-directed therapy after major surgery reduces complications and duration of hospital stay. A randomised, controlled trial. Pearse 2005 122 DO2 Generale LidCO-1 Permanenza in ospedale per morbilità
17 Randomized clinical trial assessing the effect of Doppler- optimized fluid management on outcome after elective colorectal resection. Noblett 2006 108 SV Intestinale Doppler-8 Permanenza in ospedale per morbilità
18 Esophageal Doppler-guided fluid management decreases blood lactate levels in multiple-trauma patients: a randomized controlled trial. Chytra 2007 162 SV Trauma Doppler-9 Permanenza in ospedale per morbilità
19 Goal-directed fluid management based on pulse pressure variation monitoring during high-risk surgery: a pilot randomized controlled trial. Lopes 2007 33 PPV Generale Linea A-1 Permanenza in ospedale per morbilità
20 Goal-directed intraoperative therapy reduces morbidity and length of hospital stay in high-risk surgical patients. Donati 2007 135 ERO2 Generale e vascolare CVC-1 Permanenza in ospedale per morbilità
21 Goal-directed intraoperative therapy based on Autocalibrated arterial pressure waveform analysis reduces hospital stay in high-risk surgical patients: a randomized, controlled trial. Mayer 2009 60 SVV, SVI, CI Addominale Sensore FloTrac-1 Permanenza in ospedale per morbilità
22 Intraoperative fluid optimization using stroke volume variation in high risk surgical patients: results of prospective randomized study. Benes 2010 120 SVV, CI Addominale e vascolare Sensore FloTrac-2 Morbilità
23 Haemodynamic optimisation improves tissue microvascular flow and oxygenation after major surgery: a randomised controlled trial. Jhanji 2010 135 SV, DO2 Addominale LidCO-2 Morbilità
24 Goal-directed haemodynamic therapy during elective total hip arthroplasty under regional anaesthesia. Cecconi 2011 40 DO2 Anca Sensore FloTrac-3 Morbilità
25 A double-blind randomized controlled clinical trial to assess the effect of doppler optimized intraoperative fluid management on outcome following radical cystectomy. Pillai 2011 66 SV Cistectomia Doppler-10 Morbilità
26 Haemodynamic optimisation in lower limb arterial surgery: room for improvement? Bisgaard 2012 40 SV, DO2 Vascolare LidCO-3 Morbilità
27 Outcome impact of goal directed fluid therapy during high risk abdominal surgery in low to moderate risk patients: a randomized controlled trial. Ramsingh 2012 38 SVV Addominale Sensore FloTrac-4 Permanenza in ospedale per morbilità
28 Goal-directed intraoperative fluid therapy guided by stroke volume and its variation in high-risk surgical patients: a prospective randomized multicentre study. Scheeren 2012 40 SVV, SV Addominale Sensore FloTrac-5 Morbilità
29 Intraoperative fluid management in open gastrointestinal surgery: goal-directed versus restrictive. Zhang 2013 80 SVV, CI Toracico Sensore FloTrac-6 Morbilità
30 Individually optimized hemodynamic therapy reduces complications and length of stay in the Intensive Care Unit. Goepfert 2013 100 SVV, GEDI, CI, EVLW Cardiaco PiCCO-1 Morbilità
31 Perioperative goal-directed hemodynamic therapy based on radial arterial pulse pressure variation and continuous cardiac index trending reduces postoperative complications after major abdominal surgery: a multi-center, prospective, randomized study. Salzwedel 2013 160 PPV, CI Addominale ProAQT-1 Permanenza in ospedale per morbilità
32 Goal-directed fluid therapy in gastrointestinal surgery in older coronary heart disease patients: randomized trial. Zheng 2013 60 SVV, SVI, CI Addominale Sensore FloTrac-7 Permanenza in ospedale per morbilità
33 Zakhaleva, J., et al., The impact of intravenous fluid administration on complication rates in bowel surgery within an enhanced recovery protocol: a randomized controlled trial. Colorectal Dis, 2013. 15(7): p. 892-9. 91 SV Chirurgia addominale TED Morbilità
34 Peng, K., et al., Goal-directed fluid therapy based on stroke volume variations improves fluid management and gastrointestinal perfusion in patients undergoing major orthopedic surgery. Med Princ Pract, 2014. 23(5): p. 413-20. 80 SVV Chirurgia ortopedica Sensore PC FloTrac Ricovero gastrointestinale
35 Zeng, K., et al., The influence of goal-directed fluid therapy on the prognosis of elderly patients with hypertension and gastric cancer surgery. Drug Des Devel Ther, 2014. 8: p. 2113-9. 60 SVV Gastrectomia Sensore PC FloTrac Morbilità, permanenza in ospedale
36 Colantonio, L., et al., A randomized trial of goal directed vs. standard fluid therapy in cytoreductive surgery with hyper- thermic intraperitoneal chemotherapy. J Gastrointest Surg, 2015. 19(4): p. 722-9. 80 CI, SVI Chirurgia citoriduttiva Sensore PC FloTrac Morbilità, permanenza in ospedale
37 Funk, D.J., et al., A randomized controlled trial on the effects of goal-directed therapy on the inflammatory response open abdominal aortic aneurysm repair. Crit Care, 2015. 19: p. 247. 40 SVV, CI Chirurgia vascolare Sensore PC FloTrac Morbilità
38 Mikor, A., et al., Continuous central venous oxygen saturation assisted intraoperative hemodynamic management during major abdominal surgery: a randomized, controlled trial. BMC Anesthesiol, 2015. 15: p. 82. 79 ScvO2 Chirurgia addominale CVC Cevox Mortalità ed erogazione di ossigeno
39 Han, G., et al., Application of LiDCO-Rapid in peri-operative fluid therapy for aged patients undergoing total hip replace- ment. International Journal of Clinical and Experimental Medicine, 2016. 9(2): p. 4473-4478. 40 SVV Chirurgia ortopedica "PC LiDCOrapid" Morbilità
40 Hand, W.R., et al., Intraoperative goal-directed hemodynamic management in free tissue transfer for head and neck cancer. Head Neck, 2016. 38 Suppl 1: p. E1974-80. 94 SVV, CI, SVR Chirurgia ricostruttiva Sensore PC FloTrac Permanenza in terapia intensiva
41 Kapoor, P.M., et al., Perioperative utility of goal-directed therapy in high-risk cardiac patients undergoing coronary artery bypass grafting: “A clinical outcome and biomarker- based study”. Ann Card Anaesth, 2016. 19(4): p. 638-682. 130 SVV, CI, SVI, SVRI, DO2 Chirurgia cardiaca "Sensore PC FloTrac, catetere venoso centrale per ossimetria Edwards" Permanenza in terapia intensiva, permanenza in ospedale
42 Kumar, L., S. Rajan, and R. Baalachandran, Outcomes associated with stroke volume variation versus central venous pressure guided fluid replacements during major abdominal surgery. J Anaesthesiol Clin Pharmacol, 2016. 32(2): p. 182-6. 60 SVV Chirurgia addominale Sensore PC FloTrac Permanenza in terapia intensiva
43 Osawa, E.A., et al., Effect of Perioperative Goal-Directed Hemodynamic Resuscitation Therapy on Outcomes Following Cardiac Surgery: A Randomized Clinical Trial and Systematic Review. Crit Care Med, 2016. 44(4): p. 724-33. 126 CI, SVI Chirurgia cardiaca "PC LiDCOrapid" Morbilità, permanenza in terapia intensiva, permanenza in ospedale
44 Yuanbo, Z., et al., ICU management based on PiCCO parameters reduces duration of mechanical ventilation and ICU length of stay in patients with severe thoracic trauma and acute respiratory distress syndrome. Annals of Intensive Care, 2016. 6(1): p. 113. 264 ITBVI, EVLWI, CI "ICU treatment of ARDS" PC PiCCO Giorni di ventilazione meccanica, permanenza in terapia intensiva e riduzione dei costi
45 Elgendy, M.A., I.M. Esmat e D.Y. Kassim, Outcome of intraoperative goal-directed therapy using Vigileo/FloTrac in high-risk patients scheduled for major abdominal surgeries: A prospective randomized trial. Egyptian Journal of Anaesthesia, 2017. 86 SVV, CI, MAP Chirurgia addominale maggiore Sensore PC FloTrac Morbilità, permanenza in terapia intensiva
46 Kapoor, P.M., et al., Goal-directed therapy improves the outcome of high-risk cardiac patients undergoing off-pump coronary artery bypass. Ann Card Anaesth, 2017. 20(1): p. 83-89. 163 "SVV, CI, ScvO2" Chirurgia cardiaca Set VolumeView, sensore PC FloTrac Permanenza in terapia intensiva, permanenza in ospedale
47 Kaufmann, K.B., et al., Oesophageal Doppler guided goal-directed haemodynamic therapy in thoracic surgery - a single centre randomized parallel-arm trial. Br J Anaesth, 2017. 118(6): p. 852-861. 100 "SV, CI MAP" Chirurgia toracica TED Morbilità, permanenza in ospedale
48 Liang, M., et al., Effect of goal-directed fluid therapy on the prognosis of elderly patients with hypertension receiving plasmakinetic energy transurethral resection of prostate. Int J Clin Exp Med, 2017. 10(1): p. 1290-1296. 60 SVV Urologia: resezione della prostata Sensore PC FloTrac Morbilità, permanenza in ospedale
49 Luo, J., et al., Goal-directed fluid restriction during brain surgery: a prospective randomized controlled trial. Ann Intensive Care, 2017. 7(1): p. 16. 145 SVV, CI Neurochirurgia Sensore PC FloTrac Permanenza in terapia intensiva e riduzione dei costi, morbilità
50 Weinberg, L., et al., Restrictive intraoperative fluid optimisation algorithm improves outcomes in patients undergoing pancreaticoduodenectomy: A prospective multicentre randomized controlled trial. PLoS One, 2017. 12(9): p. e0183313. 52 SVV, CI Addominale Sensore PC FloTrac Morbilità, permanenza in ospedale
51 Wu, C.Y., et al., Comparison of two stroke volume variation-based goal-directed fluid therapies for s upratentorial brain tumour resection: a randomized controlled trial. Br J Anaesth, 2017. 119(5): p. 934-942. 80 SVV Neurochirurgia Sensore PC FloTrac Permanenza in terapia intensiva, morbilità
52 Wu, J., et al., Goal-directed fluid management based on the auto-calibrated arterial pressure-derived stroke volume variation in patients undergoing supratentorial neoplasms surgery. INTERNATIONAL JOURNAL OF CLINICAL AND EXPERI- MENTAL MEDICINE, 2017. 10(2): p. 3106-3114. 66 SVV, CI, MAP Neurochirurgia Sensore PC FloTrac Morbilità e lattato

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Riferimenti

  1. Benes, J., Giglio M., Michard, F. (2014) The effects of goal-directed fluid therapy based on dynamic parameters on post-surgical outcome: a meta-analysis of randomized controlled trials. Critical Care, 18(5), 584
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  8. Peng, K., Li, J., Cheng, H., Ji, FH. (2014) Goal-directed fluid therapy based on stroke volume variations improves fluid management and gastrointestinal perfusion in patients undergoing major orthopedic surgery. Medical Principles and Practice, 23(5), 413-20
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