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Variazione del volume di eiezione
“È possibile utilizzare fluidi per migliorare l'emodinamica?”
Introduzione:
Nei loro sforzi per ottenere un apporto di ossigeno (DO2) ottimale, i medici devono spesso confrontarsi con informazioni non precise e troppo generiche su cui basare la terapia. I tradizionali parametri di monitoraggio emodinamico (HR, MAP, CVP e PAOP) spesso non sono abbastanza precisi e talvolta si rivelano fuorvianti nella valutazione del volume sanguigno circolante. Ciononostante un intervento adeguato e corretto è altrettanto spesso cruciale per evitare gli effetti deleteri di una rianimazione eccessiva, insufficiente o inadeguata. Il volume è uno dei primi fattori di intervento terapeutico cui ricorrono i medici per ottimizzare il DO2. La domanda a cui spesso è difficile dare una risposta è: “Si può usare un fluido per migliorare l'emodinamica?” Si potrebbe aggiungere: “È questo l'intervento più opportuno?” La variazione del volume di eiezione (SVV) visualizzata sul monitor Edwards Vigileo utilizzato in associazione con il sensore FloTrac può contribuire a fornire una risposta a queste domande.
Che cosa provoca una variazione del volume di eiezione?
La variazione del volume di eiezione è un fenomeno del tutto naturale: la pressione delle pulsazioni arteriose diminuisce in fase di inspirazione e aumenta durante l'espirazione a causa delle variazioni della pressione intratoracica che derivano dalla ventilazione a pressione negativa (la respirazione spontanea). Variazioni superiori a 10 mmHg sono definite polso paradosso. La gamma di variazioni normali in pazienti con respirazione spontanea risulta compresa fra 5 e 10 mmHg.
Il polso paradosso inverso è lo stesso fenomeno in presenza di ventilazione meccanica controllata ma con caratteristiche opposte: la pressione arteriosa aumenta in fase di inspirazione e diminuisce durante l'espirazione a causa delle variazioni della pressione intratoracica che derivano dalla ventilazione a pressione positiva. Oltre che polso paradosso inverso, il fenomeno viene anche definito polso paradossale, paradosso respiratorio, variazione della pressione sistolica e variazione della pressione arteriosa. La SVV viene calcolata di solito con la formula: SVmax – SVmin/SV medio durante un ciclo respiratorio o un altro arco di tempo.
SVV e valutazione della risposta ai fluidi
La SVV e il sistema di misurazione analogo, la variazione della pressione di polso (PPV), non sono indicatori dell'effettivo precarico, bensì della risposta relativa al precarico. La SVV ha dimostrato livelli di sensibilità e specificità molto elevate rispetto agli indicatori tradizionali dello stato del volume (HR, MAP, CVP, PAD, PAOP) e alla loro capacità di determinare la risposta ai fluidi. Gli studi riportati nella seguente tabella mostrano la sensibilità e la specificità della SVV nel determinare la risposta ai fluidi rispetto a un determinato volume d'infusione e a criteri di risposta al fluido prefissati.
| Studio | Michard2
| Berkenstadt
et al.1 | Reuter
et al.3 | | Pazienti | Sepsi | Intervento neurochirurgico | Cardiopatia | | Volume | 500 ml | 100 ml | 10 x BMI | Volume corrente
ml/kg | Da 8 a 12 | 10 | 10 | Parametri
testati (arteria) | ΔPP (R o F) | ΔSVV | ΔSVV | | R2 | 0.85 | 0.53 | 0.64 | Criteri di risposta
prefissati | ΔCO ≥ 15% | ΔSV ≥ 5% | ΔSV ≥ 5% | | Sensibilità | 94 | 79 | 79 | | Specificità | 96 | 93 | 85 |
Come si utilizza la SVV?
I valori normali di SVV sono inferiori al 10-15% in caso di ventilazione meccanica controllata. Le cifre riportate di seguito mostrano l'uso della SVV come guida per la rianimazione di volume con un obiettivo di SVV < 13%. La SVV ha raggiunto il 19% con un volume di eiezione (SV) di 43 ml/battito; sono stati somministrati sangue e soluzione fisiologica per ottenere una SVV del 6% e una SV di 58 ml/battito.
Quali sono le limitazioni e gli effetti di altre terapie sulla SVV? - Ventilazione meccanica
A oggi gli studi pubblicati approvano l'uso della SVV solo su pazienti con ventilazione meccanica al 100% (respirazione controllata) con volumi correnti superiori a 8 cc/kg e frequenze respiratorie stabili. - Ventilazione spontanea
Al momento gli studi pubblicati non approvano l'uso della SVV su pazienti che respirano autonomamente a causa della natura irregolare della frequenza respiratoria e dei volumi correnti. - Aritmie
La aritmie possono influire drasticamente sui valori di SVV e quindi l'utilità della SVV come indicatore per la rianimazione di volume è maggiore in assenza di aritmie. - PEEP
Un incremento dei livelli di pressione positiva di fine espirazione (PEEP) può causare un aumento della SVV, i cui effetti possono essere corretti con ulteriore rianimazione di volume, se necessario. - Tono vascolare
Gli effetti della terapia di vasodilatazione possono aumentare la SVV e devono essere presi in considerazione prima di un trattamento con un volume ulteriore. 
Riepilogo
Se utilizzata entro i propri limiti, la SVV costituisce uno strumento prezioso che può aiutare a gestire in modo adeguato il precarico del paziente per ottenere un DO2 ottimale, fornendo così una risposta alla domanda “Si può usare un fluido per migliorare l'emodinamica?” La SVV è uno dei parametri a disposizione quando vengono utilizzati il sensore FloTrac e il monitor Vigileo.
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