Utilità della portata cardiaca

Perché la portata cardiaca

Caso di studio - “Terapia orientata agli obiettivi con l'ausilio dei parametri di flusso”

Riepilogo
Il monitoraggio tradizionale, basato esclusivamente sui segni vitali, ha dimostrato i suoi limiti in alcuni casi clinici. Sebbene HR, SBP, CVP e MAP siano indicatori utili, affidarsi soltanto a questi parametri può compromettere l'esito della terapia, con conseguenze quali rianimazione eccessiva o inadeguata. Gli studi indicano che l'applicazione tempestiva di questi indicatori insieme ai parametri di flusso in una terapia orientata agli obiettivi può portare benefici clinici ed economici significativi, fra cui:

Riduzione della mortalità
Riduzione delle complicanze e della morbilità
Riduzione delle degenze ospedaliere
Riduzione dei costi ospedalieri

Le tecnologie di monitoraggio della portata cardiaca minimamente invasive, quali il sensore FloTrac e il monitor Vigileo, forniscono ai medici i parametri di flusso essenziali per assisterli nel trattamento dei pazienti in condizioni critiche e ad alto rischio. Il sistema FloTrac è veloce da configurare, facile da usare e non richiede alcuna calibratura manuale. La semplicità d'impiego del sistema può rendere possibile una tempestiva terapia orientata agli obiettivi con l'ausilio dei parametri di flusso, che ha dimostrato la capacità di migliorare i risultati sul paziente. Se abbinato a una terapia orientata agli obiettivi (come il protocollo EGDT del dott. Rivers), permette ai medici e al personale infermieristico di gestire l'apporto di ossigeno ai pazienti in modo più preciso rispetto al monitoraggio tradizionale dei soli segni vitali.

Perché con l'ausilio dei parametri di flusso?
La terapia clinica è basata abitualmente sul monitoraggio di alcuni segni vitali. Tuttavia, un numero crescente di studi pubblicati indica che una terapia orientata agli obiettivi e concentrata sull'incremento del flusso sanguigno effettivo, unita al monitoraggio dei segni vitali, possiede il potenziale di un significativo miglioramento dei risultati nel trattamento di pazienti in condizioni critiche e ad alto rischio. Bennett ha suggerito che il tradizionale monitoraggio dei segni vitali incentrato sulla pressione arteriosa, la frequenza cardiaca (HR), la frequenza respiratoria e la temperatura potrebbe non essere sufficiente come indicatore di previsione e dovrebbe essere affiancato dal monitoraggio dei parametri di flusso.¹

I segni vitali e i parametri di monitoraggio tradizionali possono comprendere ECG, misurazione della pressione arteriosa non invasiva e/o endoarteriale, SpO2 e pressione venosa centrale (CVP). Tuttavia in alcuni casi i segni vitali possono essere di scarso aiuto o compromettere l'esito della terapia:

La compensazione vascolare mediata dai barorecettori con l'incremento del tono vascolare può sostenere una pressione arteriosa costante in un paziente che ha perso fino al 18% del volume sanguigno prima di essere associata a un calo della pressione arteriosa media (MAP).¹
Il monitoraggio della MAP può rivelarsi un indicatore di previsione inadeguato, dal momento che “…l'ipotensione è solitamente preceduta dall'ipoperfusione sistemica, soprattutto nei pazienti con emorragia e sepsi”.²
Gli studi lasciano intendere che non esiste un vero e proprio collegamento fra l'apporto di ossigeno e la pressione ematica sistolica (SBP) nei pazienti affetti da emorragia da trauma.³
La frequenza cardiaca, la frequenza respiratoria e la pressione ematica sistolica possono rivelarsi indicatori inadeguati nel trattamento di pazienti in condizioni critiche.⁴
Il monitoraggio dei soli valori di HR e SBP può essere insufficiente per rilevare l'ipovolemia o “nascondere” l'ipoperfusione.^1,5
Rispetto alla variazione del volume di eiezione (SVV), la SBP, la CVP e la HR mostrano una decisa mancanza di sensibilità e specificità nel determinare la risposta ai fluidi in neurochirurgia.⁶

Eventuali imprecisioni in fase di rilevamento e/o interpretazione basate unicamente sui segni vitali tradizionali possono dare luogo a interventi errati, vale a dire rianimazione eccessiva, insufficiente o inadeguata. Per evitare tale rischio il medico dovrebbe prendere in considerazione l'uso dei parametri di flusso per orientare la terapia su basi più affidabili.

Studi a sostegno della terapia orientata agli obiettivi con l'ausilio dei parametri di flusso
Una terapia protocollata basata sui parametri di flusso può portare vantaggi significativi nel trattamento di pazienti in condizioni critiche. Tali parametri di flusso comprendono la portata cardiaca (CO) e l'indice cardiaco (CI), il volume di eiezione (SV), l'indice del volume di eiezione (SVI) e l'apporto di ossigeno (DO2) L'ossimetria venosa mista (SvO2) può essere utilizzata come indicatore indiretto dell'apporto di ossigeno grazie al rilevamento dell'“adeguatezza dell'apporto di ossigeno” rispetto al consumo (VO2).^4,7 L'ossimetria venosa centrale (ScvO2) può essere utilizzata anche per determinare l'adeguatezza dell'apporto di ossigeno, tenendo conto che di solito è ±7% superiore alla SvO2 e questo differenza può ampliarsi notevolmente durante uno stato di shock. Tuttavia la ScvO2 segue l'andamento della SvO2 nel 90% dei casi.⁸ L'ottimizzazione della terapia orientata agli obiettivi con l'ausilio dei parametri di flusso, ossia i parametri citati, nel quadro di un protocollo di trattamento rigoroso e ben strutturato, si è rivelata efficace nel trattamento di molti pazienti. La gamma dei casi comprende pazienti sottoposti

Riduzione della mortalità

Ricercatore	Parametro di flusso	Controllo	Protocollo	Tipo di paziente
Wilson	CI, DO2	17%	3% (P=0,007)	intervento chirurgico facoltativo importante
Boyd	DO2	22.2%	5.7% (P=0,015)	intervento chirurgico ad alto rischio
Shoemaker	CI, DO2	35%	12.5% (P<0,02)	criticità di decorso postoperatorio
Shoemaker	CI, DO2	35%	4% (P<0,01)	intervento chirurgico ad alto rischio

Riduzione delle complicanze e della morbilità

Ricercatore	Parametro di flusso	Controllo	Protocollo	Tipo di paziente
Morbilità		% differenza	% differenza
Pearce	CO	68%	44% (P=0,003)	intervento chirurgico ad alto rischio
Venn	SV, CO	28%	7% (P<0,05)	riparazione di frattura all'anca
Complicanze		Complicanze per paziente	Complicanze per paziente
Boyd	DO2	1.35	0.68 (P=0,008)	intervento chirurgico ad alto rischio
Shoemaker	CI, DO2	1.34	0.76 (P<0,05)	criticità di decorso postoperatorio
Shoemaker	CI, DO2	1.30	.39 (P<0,01)	intervento chirurgico ad alto rischio

Riduzione delle degenze ospedaliere

Ricercatore	Parametro di flusso	Controllo	Protocollo	Tipo di paziente
Pearse	CO	14	11	intervento chirurgico ad alto rischio
Gan	CO, SV	7±3	5±3	intervento chirurgico importante
Wilson	CI, DO2	22	13	intervento chirurgico facoltativo importante
Shoemaker	CI, DO2	2.5.2±3.4	19.3±2.4	intervento chirurgico ad alto rischio
McKendry	CI, DO2	14	11	intervento chirurgico ad alto rischio
Sinclair	CO, SV max	20	12	riparazione di frattura all'anca

Vantaggi sanitari ed economici

Ricercatore	Parametro di flusso	Esito
Fenwick	CI, DO2	Costo medio di pazienti pre-ottimizzazione: 33% inferiore al gruppo di controllo
Guest	CI, DO2	Costo per ottenere un sopravissuto nel gruppo di protocollo: 31% inferiore al gruppo di controllo
Shoemaker	CI, DO2	Spese ospedaliere del gruppo di protocollo: 26% inferiore al gruppo di controllo

a interventi chirurgici facoltativi importanti e ad alto rischio, a chirurgia cardiaca, pazienti assistiti nel reparto di pronto soccorso e affetti da ipovolemia o insufficienza degli organi. Diversi studi indicano che una terapia basata su protocollo con l'ausilio dei parametri di flusso in fase perioperatoria può determinare significativi vantaggi.^9-17
Inoltre, l'ottimizzazione di una terapia basata sui parametri di flusso e con specifici protocolli di trattamento può portare rilevanti vantaggi nella prevenzione dell'insufficienza degli organi derivante da ipovolemia, soprattutto per casi di insufficienza renale.^1,19 Infatti, mentre la rilevazione dell'ipovolemia con il tradizionale monitoraggio dei segni vitali risulta piuttosto inaffidabile, essa può essere anticipata e prevenuta dal monitoraggio e dall'ottimizzazione della SV e della CO.^5,15,20 La prevenzione è in grado di ridurre i rischi che un paziente in condizioni critiche sviluppi l'insufficienza renale terminale (ESRF), una patologia che può costare a un ospedale più di 51.000 USD all'anno per ciascun paziente.^19-21

Soluzione
È stata sviluppata una tecnologia di monitoraggio emodinamico minimamente invasivo in grado di consentire il controllo e il trattamento ottimale di pazienti in condizioni critiche con l'ausilio di vari parametri di flusso. La tecnologia consiste nel sistema di sensore FloTrac e monitor Vigileo, che permette di monitorare CO, SV e SVV in tempo reale attraverso una linea arteriosa periferica già esistente e con l'ausilio del catetere per ossimetria venosa centrale PreSep, il monitor Vigileo consente di misurare anche la ScvO2. Il sistema FloTrac può essere configurato in pochi minuti ed è facile da utilizzare sia per il medico che per il personale infermieristico. Il sistema non richiede alcuna calibratura manuale in quanto l'algoritmo FloTrac compensa automaticamente gli effetti delle variazioni continue nel tono vascolare. Diversi studi clinici hanno dimostrato la precisione e l'affidabilità del sensore FloTrac nel monitoraggio della CO rispetto alla portata cardiaca in continuo (CCO) e alla portata cardiaca intermittente (ICO).²² I vantaggi della terapia orientata agli obiettivi con l'ausilio dei parametri di flusso evidenziati dagli studi citati in precedenza dovrebbero essere ottenuti anche con il sistema FloTrac. Inoltre, la semplicità d'impiego e di applicazione del sistema può rendere possibile una tempestiva terapia orientata agli obiettivi con l'ausilio dei parametri di flusso, un fattore che ha dimostrato di per sé la capacità di migliorare i risultati sul paziente.

Tutte le citazioni riportate nel presente documento sono tratte da pubblicazioni indipendenti; ciò non implica che tali fonti abbiano verificato o avallato i prodotti di Edwards Lifesciences.

Bibliografia:
1. Bennett D. Arterial Pressure: A Personal View. Functional Hemodynamic Monitoring. Berlin: Springer-Verlag, 2005. ISBN: 3-540-22349-5.
2. Rackow EC: Pathophysiology and treatment of septic shock. JAMA 1991, 548-554. 3. Dutton RP: Hypotensive Resuscitation during Active Hemorrhage: Impact on In-Hospital Mortality. J Trauma 2002, 1141-1146.
4. Rady MY: Resuscitation of the Critically Ill in the ED: Responses of Blood Pressure, Heart Rate, Shock Index, Central Venous Oxygen Saturation, and Lactate. Am J Emerg Med 1996, 218-225.
5. Hamilton-Davies C: Comparison of commonly used clinical indicators of hypovolaemia with gastrointestinal tonometry. Intensive Care Med 1997, 276-281.
6. Berkenstadt H: Stroke Volume Variation as a Predictor of Fluid Responsiveness in Patients Undergoing Brain Surgery. Anesth Analg 2001, 984-989.
7. Pinsky MR: Hemodynamic monitoring in the intensive care unit. Clin Chest Med 2003, 549-560.
8. Reinhart K: Continuous central venous and pulmonary artery oxygen saturation monitoring in the critically ill. Intensive Care Med. 2004,1572-8.
9. Wilson J: Reducing the risk of major elective surgery. BMJ 199,1099-1103.
10. Boyd O: A Randomized Clinical Trial of the Effect of Deliberate Perioperative Increase of Oxygen Delivery on Mortality in High-Risk Surgical Patients. JAMA 1993, 2699-2707.
11. Shoemaker WC: Use of Physiological Monitoring to Predict Outcome And to Assist in Clinical Decisions in Critically Ill Postoperative Patients. AM J Surg 1983, 43-50.
12. Shoemaker WC: Prospective Trial of Supranormal Values of Survivors as Therapeutic Goals in High-Risk Surgical Patients. Chest 1988, 1176-1186.
13. Pearse R: Early goal-directed therapy after major surgery reduces complications and duration of hospital stay. Critical Care 2005, R687-693.
14. Venn R: Randomized controlled trial to investigate influence of the fluid challenge on duration of hospital stay and perioperative morbidity in patients with hip fractures. Brit J Anaest 2002, 65-71.
15. Gan TJ: Goal-directed Intraoperative Fluid Administration Reduces Length of Hospital Stay after Major Surgery. Anesthesiology 2002, 820-826.
16. McKendry M: Randomised controlled trial assessing the impact of a nurse delivered, flow monitored protocol for optimization of circulatory status after cardiac surgery. BMJ, doi:10.1136/bmj.38156.767118.7C
17. Sinclair S: Intraoperative intravascular volume optimisation and length of hospital stay after repair of proximal femoral fracture. BMJ 1997, 909-912.
18. Fenwick E: Pre-operative optimisation employing dopexamine or adrenaline for patients undergoing major elective surgery Int Care Med 2002, 599-608.
19. Kellum JA: Primary prevention of acute renal failure in the critically ill. Curr Opin Crit Care 2005, 537-541.
20. O'Leary MJ: Preventing renal failure in the critically ill. BMJ 2001, 1437-1439.
21. Chikotas N: Uremic syndrome and end-stage renal disease. JAANP 2006 195-202.
22. Dr Gerry Manecke, Poster, SCCM 2005. Dr William McGee, Poster, ISICEM 2005.