Variation du volume d'éjection systolique



« Peut-on avoir recours aux fluides pour améliorer l'hémodynamique ? »


Introduction :
Dans leur quête visant à obtenir un approvisionnement en oxygène optimal, les cliniciens sont souvent confrontés à des informations imprécises et non spécifiques pour orienter leur choix thérapeutique. Les paramètres traditionnels de surveillance hémodynamique (débit cardiaque, pression artérielle moyenne, pression veineuse centrale et pression de l'artère pulmonaire) sont souvent peu réactifs et parfois trompeurs dans l'évaluation du volume sanguin en circulation. Cela dit, la nature opportune de leurs interventions est souvent cruciale pour éviter les effets délétères d'une réanimation excessive, insuffisante ou inadaptée. Le volume est l'une des premières interventions thérapeutiques vers lesquelles les cliniciens se tournent pour l'optimisation de l'approvisionnement en oxygène. Il est souvent difficile de répondre à la question : « Peut-on avoir recours aux fluides pour améliorer l'hémodynamique ? », et l'on pourrait ajouter : « Est-ce l'intervention appropriée ? » La variation du volume d'éjection systolique affichée sur l'écran du moniteur Edwards Vigileo utilisé en combinaison avec le capteur Edwards FloTrac peut apporter des éléments de réponse.

Quelle est l'origine de cette variation du volume d'éjection systolique ?
La variation du volume d'éjection systolique est un phénomène naturel qui voit la pression du pouls artériel chuter durant l'inspiration et augmenter durant l'expiration en raison de changements dans la pression intrathoracique suite à une ventilation de pression négative (respiration spontanée). Les variations dépassant les 10 mmHg sont appelés pouls paradoxal. La plage normale de variation chez les patients présentant une respiration spontanée va de 5 à 10 mmHg.

Le pouls paradoxal inversé est le phénomène inverse. La pression artérielle augmente durant l'inspiration et chute lors de l'expiration en raison de changements dans la pression intrathoracique suite à une ventilation de pression positive. Outre le pouls paradoxal inversé, on parle également de pulsus paradoxal, de paradoxe respiratoire, de variation de la pression systolique et de variation de la pression artérielle. Généralement, la variation du volume d'éjection systolique est calculée en prenant la valeur SVmax - SVmin / SV moyen pendant un cycle respiratoire ou une autre période.


Variation du volume d'éjection systolique et réponse aux fluides
La variation du volume d'éjection systolique et la variation de pression artérielle (PPV), mesure qui lui est comparable, n'indiquent pas une précharge réelle mais une réactivité à la précharge relative. La variation du volume d'éjection systolique montre une sensibilité et une spécificité très élevées par rapport aux indicateurs traditionnels de statut volumétrique (débit cardiaque, pression artérielle moyenne, pression veineuse centrale, diamètre de l'artère pulmonaire, pression de l'artère pulmonaire) et leur capacité à déterminer la réactivité du fluide. Le tableau d'études suivant démontre la sensibilité et la spécificité de la variation du volume d'éjection systolique pour la prévision de la réactivité du fluide par rapport à un volume perfusé spécifique et à des critères définis pour un réactif fluide.

Étude 

Michard2 

Berkenstadt,
et al.1

Reuter,
et al.3

Patients

Sepsis

Chirurgie neurovasculaire

Cardiaque

Volume

500 ml

100 ml

10 x BMI

Volume courant
ml/kg

8 à 12

10

10

Paramètres
testés (artère)

ΔPP (R ou F)

ΔSVV

ΔSVV

R2

0.85

0.53

0.64

Observation

ΔCO≥15 %

ΔSV≥5 %

ΔSV≥5 %

Sensibilité

94

79

79

Spécificité

96

93

85




Comment utiliser les valeurs SVV ?
Les valeurs de variation du volume d'éjection systolique normales sont inférieures à 10-15 % en ventilation mécanique contrôlée. Les chiffres ci-dessous sont donnés pour l'utilisation de la variation du volume d'éjection systolique comme guide pour l'expansion volémique avec une variation du volume d'éjection systolique cible inférieure à 13 %. La variation du volume d'éjection systolique atteignait 19 % avec un volume d'éjection systolique de 43 ml/battement ; après perfusion de sang mélangé à une solution saline la variation du volume d'éjection systolique est redescendue à 6 % pour un volume d'éjection systolique de 58 ml/battement.



Quelles sont les limites et les effets des autres thérapies en ce qui concerne la variation du volume d'éjection systolique ?
  • Ventilation mécanique
    Actuellement, les études encouragent l'utilisation de la variation du volume d'éjection systolique uniquement chez les patients ventilés mécaniquement (en mode contrôlé) à 100 % avec des volumes courants supérieurs à 8 ml/kg et des rythmes respiratoires fixes.
  • Ventilation spontanée
    Actuellement, les études n'encouragent pas l'utilisation de la variation du volume d'éjection systolique chez les patients qui respirent spontanément en raison du caractère irrégulier du rythme et des volumes courants.
  • Arythmies
    Les arythmies peuvent gravement affecter les valeurs de variation du volume d'éjection systolique. Ainsi, l'utilité de la variation du volume d'éjection systolique comme guide pour l'expansion volémique est à son maximum en l'absence d'arythmies.
  • Pression expiratoire positive résiduelle
    Des niveaux croissants de pression expiratoire positive résiduelle (PEEP) peuvent entraîner une hausse de la variation du volume d'éjection systolique, dont les effets peuvent être corrigés par une expansion volémique supplémentaire si cela est nécessaire.
  • Tonus vasculaire
    Les effets d'un traitement vasodilatateur peuvent accroître la variation du volume d'éjection systolique et doivent être pris en compte avant d'augmenter le volume.

     


Synthèse
Lorsqu'elle est utilisée de manière raisonnable, la variation du volume d'éjection systolique est un outil sensible qui peut servir à orienter correctement la gestion de la précharge d'un patient pour obtenir un approvisionnement en oxygène optimal et répondre à la question « Peut-on avoir recours aux fluides pour améliorer l'hémodynamique ? ». La variation du volume d'éjection systolique est un paramètre disponible sur le capteur FloTrac et le moniteur Vigileo.



*La mesure de la résistance vasculaire systémique en continu nécessite la communication de la valeur de pression veineuse centrale au moniteur Vigileo à partir d'un moniteur supplémentaire.
Préparation : J. Frazier RN, RRT, Marketing clinique, Edwards Lifesciences


Références
1. Berkenstadt H, et al. Stroke volume variation as a predictor of fluid responsiveness in patients
undergoing brain surgery. Anesth Analg 2001;92:984-989.
2. Michard F. Changes in arterial pressure during mechanical ventilation. Anesthesiology 2005;
103:419-428.
3. Reuter DA, et al. Usefulness of left ventricular stroke volume variation to assess fluid
responsiveness in patients with reduced cardiac function. Crit. Care Med 2003; 31:1300-404.