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Schlagvolumen-Variation
„Können wir Flüssigkeiten zur Verbesserung der Hämodynamik verwenden?“
Einleitung:
Ärzte streben danach, eine optimale Sauerstoffzufuhr (DO2) zu erzielen. Die Informationen, die sie als Hilfestellung für ihre Therapie benötigen, sind dabei oft nicht präzise und nicht spezifisch genug. Traditionelle hämodynamische Überwachungsparameter (HR, MAP, CVP, and PAOP) sind oft nicht sensibel genug und manchmal irreführend bei der Beurteilung des Volumens im Blutkreislauf. Es ist jedoch oft äußerst wichtig, angemessene Interventionen zu wählen, um die schädlichen Auswirkungen übermäßiger, zu geringer und unangemessener Beatmung zu vermeiden. Eine der ersten therapeutischen Interventionen, auf die sich die Ärzte konzentrieren, um DO2 zu optimieren, ist das Volumen. „Können wir Flüssigkeiten zur Verbesserung der Hämodynamik einsetzen?“ und auch „Ist dies die geeignete Intervention?“ sind Fragen, die oft nur schwer zu beantworten sind. Die Anzeige der Schlagvolumen-Variation (SVV) auf dem Vigileo Monitor von Edwards in Kombination mit dem Edwards FloTrac Sensor kann bei der Beantwortung dieser Frage hilfreich sein.
Ursachen der Schlagvolumen-Variation?
Schlagvolumen-Variation ist ein natürlich auftretendes Phänomen, bei dem der arterielle Pulsdruck beim Einatmen absinkt und beim Ausatmen ansteigt. Dies ist bedingt durch die Änderungen des intrathorakalen Drucks nach der Unterdruckbeatmung (spontane Atmung). Variationen von mehr als 10mmHg wurden als Pulsus paradoxus bezeichnet. Der normale Bereich der Variationen bei Patienten mit spontaner Atmung liegt nach Erfahrungswerten zwischen 5 und 10mmHg.
Ein umgekehrter Pulsus paradoxus ist das gleiche Phänomen bei kontrollierter mechanischer Beatmung, jedoch in umgekehrter Richtung. Der arterielle Druck steigt beim Einatmen und sinkt beim Ausatmen aufgrund der Änderungen des intrathorakalen Drucks nach der Überdruckbeatmung. Zusätzlich zu umgekehrter Pulsus paradoxus wird dies auch als paradoxer Puls, respiratorischer Paradox, systolische Druckvariation und Pulsdruckvariation bezeichnet. Traditionell wird SVV anhand der folgenden Gleichung über einen Atmungszyklus oder einen anderen Zeitraum berechnet: SVmax - SVmin / SVmittel.
SVV und die Beurteilung der Reaktion auf Flüssigkeiten
SVV und die vergleichbare Messung, die Pulsdruck-Variation (PPV), sind keine Indikatoren für die tatsächliche Vorlast, sondern auf das Ansprechverhalten der relativen Vorlast. Es hat sich gezeigt, dass SVV eine sehr hohe Empfindlichkeit and Spezifität aufweist, verglichen mit traditionellen Indikatoren des Volumenstatus (HR, MAP, CVP, PAD, PAOP) und deren Fähigkeit zur Bestimmung des Ansprechverhaltens von Flüssigkeiten. Die folgende Tabelle über Studien zeigt SVV Empfindlichkeit und Spezifität bei der Prognose des Ansprechverhaltens auf Flüssigkeiten bei einer angegebenen Volumengabe und definierten Kriterien für einen Flüssigkeitsresponder.
| Study | Michard2
| Berkenstadt,
et al.1 | Reuter,
et al.3 | | Patients | Sepsis | Neuro Surgery | Cardiac | | Volume | 500 ml | 100 ml | 10 x BMI | Tidal Volume
ml/Kg | 8 to 12 | 10 | 10 | Parameters
Tested (Artery) | ΔPP (R or F) | ΔSVV | ΔSVV | | R2 | 0.85 | 0.53 | 0.64 | Def. of
Responder | ΔCO≥15% | ΔSV≥5% | ΔSV≥5% | | Sensitivity | 94 | 79 | 79 | | Specificity | 96 | 93 | 85 |
Wie kann ich SVV verwenden?
Normale SVV-Werte betragen weniger als 10 bis 15 % bei kontrollierter mechanischer Beatmung. Die folgenden Angaben demonstrieren die Verwendung von SVV als Richtlinie bei der Volumengabe mit einer Ziel-SVV von <13 %. SVV nahm bei einem Schlagvolumen (SV) von 43 ml/Schlag um 19 % zu; Blut und Kochsalzlösung wurden verabreicht, um eine SVV von 6 % und ein SV von 58 ml/Schlag zu erzielen.
Was sind die Einschränkungen und Auswirkungen anderer Therapien auf SVV? - Mechanische Beatmung
Derzeit unterstützt die Literatur die Verwendung einer SVV nur bei Patienten, die zu 100 % mit Atemzugvolumina von mehr als 8cc/kg und feststehenden Atemfrequenzen mechanisch beatmet werden (Kontrollmodus). - Spontane Atmung
Derzeit unterstützt die Literatur die Verwendung von SVV nicht bei Patienten mit spontaner Atmung, da die Frequenzen und Atemzugvolumina unregelmäßig sind. - Arrhythmien
Arrhythmien können sich dramatisch auf die SVV-Werte auswirken. Aus diesem Grund ist die Nützlichkeit der SVV als Richtlinie für die Volumengabe am höchsten, wenn keine Arrythmien vorliegen. - PEEP
Zunehmende Werte positiver endexspiratorischer Druckbeatmung (PEEP) können eine Zunahme der SVV verursachen, deren Auswirkungen nach Bedarf durch weitere Volumengabe korrigiert werden können. - Gefäßtonus
Die Auswirkungen von Vasodilatationstherapie können eine Zunahme der SVV bewirken und sollten vor der Behandlung mit einer weiteren Volumengabe erwogen werden. 
Zusammenfassung
Sofern die SVV unter Beachtung ihrer Einschränkungen verwendet wird, ist sie ein leicht reagierendes Hilfsmittel, das für ein angemessenes Management der Vorlast des Patienten angewendet werden kann, um optimale DO2 zu erzielen und die folgende Frage zu beantworten: „Können wir Flüssigkeiten zur Verbesserung der Hämodynamik einsetzen?“ SVV ist ein beim FloTrac Sensor und Vigileo Monitor verfügbarer Parameter.
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