Variação de volume sistólico



Podemos utilizar volume para melhorar a hemodinâmica?


Introdução:
Os médicos, em busca do melhor valor da oferta de oxigênio (DO2), frequentemente se deparam com informações imprecisas ou não específicas para guiar suas ações. Os parâmetros tradicionais de monitorização hemodinâmica (FC, PAM, PVC e POAP) podem apresentar dados pouco sensíveis e, algumas vezes, enganosos na avaliação volêmica. No entanto, é difícil evitar os efeitos deletérios decorrentes de uma ressuscitação inadequada, excessiva ou insuficiente. Uma das primeiras intervenções terapêuticas que os médicos recorrem para otimizar a DO2é o volume. A questão difícil de ser respondida é: “Pode-se utilizar infusão de volume para a melhorar a hemodinâmica?”. E ainda pode-se acrescentar: “Esta é a intervenção apropriada?”. A Variação de Volume Sistólico fornecida pelo monitor Edwards Vigileo, quando usado com o sensor Edwards FloTrac, pode ajudar a responder estas questões.

O QUE CAUSA VARIAÇÃO DO VOLUME SISTÓLICO?
A variação do volume sistólico é um fenômeno natural no qual a pressão de pulso arterial cai na inspiração e eleva-se na expiração devido às mudanças na pressão intratorácica secundária a pressão negativa da ventilação (respiração espontânea). Variações acima de 10mmHg têm sido referidas como pulso paradoxal. A variação normal, na respiração espontânea, entre 5-10mmHg tem sido a referência.

Pulso paradoxal inverso é o mesmo fenômeno em ventilação mecânica controlada, porém, inverso. A pressão arterial eleva-se durante a inspiração e cai durante a expiração devido às mudanças na pressão intratorácica, secundária a pressão positiva da ventilação. Além de pulso paradoxal inverso, o fenômeno também tem sido referido como respiração paradoxal, variação da pressão sistólica e variação da pressão de pulso. Tradicionalmente VVS é calculado pela equação VS max – VS min / VS médio, em um ciclo respiratório ou outro período de tempo.


A VARIAÇÃO DO VOLUME SISTÓLICO E A RESPONSIVIDADE AO VOLUME
A VVS e sua medida comparativa, variação de pressão de pulso (VPP), não são indicadores de pré-carga, mas de relativa responsividade da pré-carga. A VVS tem demonstrado ter uma grande sensibilidade e especificidade quando comparada com os tradicionais indicadores de volume (FC, PAM, PVC, PAD, POAP) e suas habilidades de estimar a responsividade ao volume. A tabela a seguir demonstra a sensibilidade e especificidade do VVS em estimar a responsividade ao volume com infusão de volume específico e um critério definido para volume respondedor.

Estudo

Michard2

Berkenstadt,
et al.1

Reuter,
et al.3

Pacientes

Sepse

Neurocirurgia

Cardíaca

Volume

500 ml

100 ml

10 x BMI

Volume tidal
ml/Kg

8 para 12

10

10

Parâmetros
testados (artéria)

?PP (R ou F)

?SVV

?SVV

R2

0.85

0.53

0.64

Def. of
Responder

?CO=15%

?SV=5%

?SV=5%

Sensibilidade

94

79

79

Especificidade

96

93

85




COMO POSSO USAR A VVS?
Valores normais de VVS são menores que 10-15% em ventilação mecânica controlada. As figuras à direita demonstram o uso de VVS como guia para ressuscitação com volume tendo como objetivo um VVS < 13%. A VVS elevada em 19% com volume sistólico (VS) de 43 ml/bat mudou para 6% e 58ml/bat, respectivamente, após a administração de concentrado de hemácias (CH) e soro fisiológico (SF 9%).



QUAIS SÃO AS LIMITAÇÕES E OS EFEITOS DE OUTRAS TERAPIAS NA VVS?
  • Ventilação Mecânica
    Atualmente, a literatura indica o uso da VVS somente em pacientes que estão 100% em ventilação mecânica (modo controlado), ventilados com volume corrente maior que 8 ml/Kg e freqüência respiratória fixa.
  • Ventilação Espontânea
    A literatura não indica o uso da VVS com pacientes que têm respiração espontânea, devido à natureza irregular da freqüência e à variação de volumes correntes.
  • Arritmias
    As arritmias podem afetar dramaticamente os valores da VVS. Desta forma, a utilidade da VVS como guia para ressuscitação é maior na ausência de arritmias.
  • PEEP
    O aumento dos níveis de pressão positiva no final da expiração (PEEP) pode causar um aumento na VVS, os efeitos disto podem ser corrigidos por uma ressuscitação com volume adicional, se necessário.
  • Tônus Vascular
    Os efeitos da terapia com vasodilatador podem aumentar a VVS e devem ser considerados antes de iniciar o tratamento com reposição volêmica.

     


RESUMO
Quando usado corretamente, a VVS é uma ferramenta sensível que pode ser utilizada para guiar apropriadamente o manejo da pré-carga do paciente para alcançar um DO2 ótimo e responder à questão “Pode-se utilizar infusão de volume para a melhorar a hemodinâmica?”. VVS é um parâmetro disponível no monitor Edwards Vigileo com o sensor Edwards FloTrac.



*RVS contínua requer o PVC que deve ser fornecido ao monitor Edwards Vigileo pelo monitor de beira leito.
Produzido por: J. Frazier RN, RRT, Clinical Marketing, Edwards Lifesciences


Referências
1. Berkenstadt H, et al. Stroke volume variation as a predictor of fluid responsiveness in patients
undergoing brain surgery. Anesth Analg 2001;92:984-989.
2. Michard F. Changes in arterial pressure during mechanical ventilation. Anesthesiology 2005;
103:419-428.
3. Reuter DA, et al. Usefulness of left ventricular stroke volume variation to assess fluid
responsiveness in patients with reduced cardiac function. Crit. Care Med 2003; 31:1300-404.


Registro ANVISA nº 80219050086 – Sensor FloTrac.
Registro ANVISA nº 80219050087 – Monitor Vigileo.

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